室內(nèi)裝修合同
現(xiàn)今很多公民的維權(quán)意識(shí)在不斷增強(qiáng),合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多,合同是對(duì)雙方的保障又是一種約束。那么制定合同書有什么需要注意的呢?下面是小編收集整理的室內(nèi)裝修合同,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
室內(nèi)裝修合同1
合同編號(hào):
委托方: (以下簡稱甲方)
設(shè)計(jì)方: (以下簡稱乙方)
根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《工程勘察設(shè)計(jì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合本公司所具有技術(shù)水準(zhǔn)及本工程具體情況,本著精益求精、精誠合作的原則,甲乙雙方就該工程室內(nèi)裝飾設(shè)計(jì)事宜達(dá)成如下協(xié)議:
一、 工程概況:
1. 工程地點(diǎn):
2. 建筑面積:
3. 使用性質(zhì):
4. 房屋結(jié)構(gòu):
二、 設(shè)計(jì)程序:
1.甲乙雙方經(jīng)協(xié)商設(shè)計(jì)費(fèi)按套內(nèi)建筑面積 2 元2計(jì)取。 2元 2計(jì)取,設(shè)計(jì)費(fèi)總計(jì) 元。
2.設(shè)計(jì)協(xié)議簽訂后,即由甲方X與乙方方案設(shè)計(jì)定金為總設(shè)計(jì)費(fèi)的10%,即 元。
3.乙方在收到甲方提供的有關(guān)圖紙,對(duì)工程進(jìn)行實(shí)地勘測后在 天內(nèi),提出設(shè)計(jì)構(gòu)想,形成設(shè)計(jì)方案平面圖,由甲方審閱。
4.在甲方確認(rèn)平面方案圖并支付施工圖設(shè)計(jì)費(fèi)即總設(shè)計(jì)費(fèi)的40% 元后,乙方在 天內(nèi)完成施工圖設(shè)計(jì),包括平面布置圖,天花平面圖,效果圖(共公區(qū)域效果圖一張),立、剖面圖等。
5.施工圖由甲方負(fù)責(zé)確認(rèn),確認(rèn)后甲方在索取圖紙時(shí),須支付尾款,即設(shè)計(jì)費(fèi)的50%元。
6.甲方如需乙方提供2個(gè)區(qū)域以上的效果圖應(yīng)事先說明,并應(yīng)于方案設(shè)計(jì)前付清效果圖成本費(fèi)(效果圖 元X),F(xiàn)甲方要求繪制 部位效果圖 張,總計(jì) 元。
7.施工圖由甲方簽字確認(rèn)后,并由乙方蓋好公司公章后,施工圖才算正式有效。否則應(yīng)為無效,乙方不對(duì)所有施工圖負(fù)責(zé)。
8.本設(shè)計(jì)合同不含消防,空調(diào),水電暖設(shè)計(jì)。
9.其它約定:
三、 雙方責(zé)任:
甲方責(zé)任:
1. 甲方保證提交的資料真實(shí)有效,若提交的資料錯(cuò)誤或變更,引起設(shè)計(jì)修改,須另付修改費(fèi)。
2. 在合同履行期間,甲方要求終止或解除合同,甲方應(yīng)書面通知乙方,乙方未開始設(shè)計(jì)工作的,不退還甲方已付的定金;已開始設(shè)計(jì)的,甲方應(yīng)根據(jù)乙方已進(jìn)行的實(shí)際工作量,不足一半時(shí),按該階段設(shè)計(jì)費(fèi)的一半支付;超過一半時(shí),按該階段設(shè)計(jì)費(fèi)的全部支付。
3. 事先經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)的方案,在施工中途甲方提出2次以上的修改,乙方工作量相應(yīng)增加設(shè)計(jì)費(fèi)。
4. 對(duì)未經(jīng)甲方確認(rèn)的,或未付清設(shè)計(jì)費(fèi)的圖紙均不能外帶。
5. 施工中,甲方要求更改設(shè)計(jì)圖紙必須經(jīng)乙方同意。如甲方提出的修改圖紙影響房屋結(jié)構(gòu)或裝修內(nèi)部結(jié)構(gòu),乙方不同意修改,而甲方執(zhí)意要改的,其一切后果均由甲方自負(fù)。
6. 甲方有責(zé)任保護(hù)乙方的設(shè)計(jì)版權(quán),未經(jīng)乙方同意,甲方對(duì)乙方交付的'設(shè)計(jì)文件不得向第三方轉(zhuǎn)讓或用于本合同外的項(xiàng)目,如發(fā)生以上情況,乙方有權(quán)按設(shè)計(jì)費(fèi)雙倍收取違約金。
7. 負(fù)責(zé)承擔(dān)要求設(shè)計(jì)師外出考察或選料時(shí)所需的出差費(fèi)用。
8. 凡甲方在設(shè)計(jì)圖紙上簽字或付清全部設(shè)計(jì)費(fèi)后三天內(nèi)未提出異議者均作為甲方對(duì)設(shè)計(jì)圖紙的簽收和確認(rèn)。
乙方責(zé)任:
1. 乙方按本合同約定向甲方交付設(shè)計(jì)文件。
2. 乙方對(duì)設(shè)計(jì)文件出現(xiàn)的錯(cuò)誤負(fù)責(zé)修改。由于乙方設(shè)計(jì)錯(cuò)誤造成工程質(zhì)量事故損失,乙方除負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施外,應(yīng)免收受損失部分的設(shè)計(jì)費(fèi)。
3. 合同生效后,乙方要求終止或解除合同,乙方應(yīng)雙倍返還設(shè)計(jì)定金。
4. 乙方負(fù)責(zé)向甲方施工時(shí)解釋圖紙和協(xié)助解決技術(shù)上的疑難問題。
四、 其它:
1. 本合同中所稱室內(nèi)裝修設(shè)計(jì)系解決功能,藝術(shù)性的形的設(shè)計(jì),而不含原有建筑構(gòu)造的安全鑒定,及其構(gòu)造變更后的加固和技術(shù)措施。若業(yè)主需要應(yīng)另行委托設(shè)計(jì)。
2. 凡本設(shè)計(jì)在實(shí)施前甲方或施工企業(yè)均應(yīng)按規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù),并應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)范與要求。若有差異均應(yīng)以規(guī)范或?qū)徟Y(jié)論為準(zhǔn),否則乙方不承擔(dān)責(zé)任。甲方或施工企業(yè)在實(shí)施前均應(yīng)與設(shè)計(jì)師進(jìn)行圖紙交底,凡未會(huì)審交底而進(jìn)入施工所產(chǎn)生的一切問題均與乙方無關(guān)。
3. 如本設(shè)計(jì)項(xiàng)目非本公司施工的,由于甲方所請(qǐng)施工公司或施工隊(duì)不理解圖紙而需乙方多次到施工現(xiàn)場的,____區(qū)內(nèi)甲方應(yīng)支付乙方 元次的外出費(fèi),____區(qū)外甲方應(yīng)支付乙方 元次的外出費(fèi),甲方承擔(dān)交通費(fèi)及旅差費(fèi)。
4. 對(duì)甲方提出的有違反設(shè)計(jì)規(guī)范的建意及要求,乙方有權(quán)不予采納,如甲方要求乙方強(qiáng)制采納設(shè)計(jì)的,乙方不承擔(dān)由此引起的一切后果。
5. 本合同在履行過程中發(fā)生糾紛,委托方與設(shè)計(jì)方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可訴請(qǐng)____區(qū)人民法院解決。
6. 本合同未盡事宜,雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議作為附件,補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。
7. 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議履行完后自行終止。
甲方:
乙方:
日期:
室內(nèi)裝修合同2
甲方(委托方): 簽約時(shí)間:
乙方(施工方): 簽約地點(diǎn):
為規(guī)范住宅裝飾裝修施工,保護(hù)雙方的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、建設(shè)部第110號(hào)令《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》《室內(nèi)裝飾施工規(guī)范》以及其他有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合本工程的具體情況,甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商的前提下達(dá)成如下協(xié)議,共同遵守。
一、工程概況
1.甲乙雙方的條件:
甲方裝修住房系合法居住。乙方為本市經(jīng)工商行政管理機(jī)關(guān)核準(zhǔn)登記、并取得建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(房屋建筑工程、建筑裝修裝飾工程專業(yè))或取得
省建筑裝飾行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的《住宅室內(nèi)裝飾裝修施工能力》證明書的單位。
2.裝飾施工地點(diǎn):__________市區(qū)路(小區(qū))幢號(hào)(單元)室。
3.住房結(jié)構(gòu):室廳結(jié)構(gòu),建筑面積平方米。
4.裝飾施工內(nèi)容:附件一《施工內(nèi)容》含施工圖紙、施工做法說明及工程預(yù)算書。
5.工程承包方式,采取下列第________種方式:
(1)乙方包工、包全部材料;
(2)乙方包工、包部分材料,甲方提供其余部分材料;
(3)乙方包工不包料(乙方包清工,甲方提供全部材料)。
6.本工程由設(shè)計(jì)。
7.工期:總工期為天,從年月日開工,至年月日交付。
如遇審批項(xiàng)目,工期以產(chǎn)權(quán)人或委托人到相關(guān)職能部門辦妥備案手續(xù)之日起計(jì)算。
8.采用標(biāo)準(zhǔn):國家及《家庭裝飾裝修工程質(zhì)量規(guī)范》等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
二、工程價(jià)款及結(jié)算方式
1.工程合同價(jià)款:(大寫)元(包含內(nèi)容詳見預(yù)算協(xié)議和清單)。設(shè)計(jì)費(fèi):元。經(jīng)雙方認(rèn)可變更施工內(nèi)容時(shí),變更部分的工程款按實(shí)結(jié)算;變更部分的管理費(fèi)、稅金等按原合同約定的比例進(jìn)行調(diào)整。
2.付款方式:
(1)合同簽訂后天內(nèi)工程施工開工前,甲方支付工程合同價(jià)款的%;
(2)木工進(jìn)場前或年月日前,甲方支付工程合同價(jià)款的%;
(3)油漆進(jìn)場前或年月日前,甲方支付工程合同價(jià)款的%;
交納第三期款【即上述第(3)項(xiàng)】時(shí),甲、乙雙方應(yīng)對(duì)已變更項(xiàng)目的工程及工程量進(jìn)行核實(shí)和計(jì)算,并按合同約定比例支付和收取。
(4)若留有尾款甲方應(yīng)在本工程竣工驗(yàn)收合格后日內(nèi)一次付清。
3.為保證甲、乙雙方資金安全,甲方應(yīng)到乙方財(cái)務(wù)部門繳納,所有往來款項(xiàng)憑證均需蓋乙方公司財(cái)務(wù)專用章方有效(工作人員、施工人員不得代收;收條不予認(rèn)可)。
乙方收款部門聯(lián)系電話:____________。
三、施工準(zhǔn)備及雙方的義務(wù)
(一)甲方工作
1.甲方開工前,應(yīng)當(dāng)?shù)椒课菟趨^(qū)建設(shè)局監(jiān)察 大隊(duì)或其委托的物業(yè)管理部門辦理裝修備案手續(xù)并由其支付相應(yīng)費(fèi)用。裝修過程中,禁止違法拆改、變動(dòng)承重結(jié)構(gòu)和建筑主體;禁止違法超過設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范,增加房屋使用荷載;禁止衛(wèi)生間、廚房間移位、擴(kuò)大或增設(shè);不得擅自改變房屋外立面、搭建建筑物、構(gòu)筑物、改變房屋使用性質(zhì)。接受并服從物業(yè)的統(tǒng)一管理和指導(dǎo)監(jiān)督。
在確保安全和不違規(guī)的原則下,確需改變房屋結(jié)構(gòu)和使用性質(zhì)的,應(yīng)當(dāng)請(qǐng)具備相應(yīng)資質(zhì)的單位出具鑒定和加固方案,經(jīng)各區(qū)建設(shè)局監(jiān)察 大隊(duì)辦理裝修備案手續(xù),領(lǐng)取《住宅裝修許可單》,方可施工。
同時(shí),甲方對(duì)施工圖紙、工程預(yù)算書予以認(rèn)可后,簽訂合同,并按合同規(guī)定向乙方支付工程款。
2.甲方應(yīng)在開工前天,向乙方進(jìn)行現(xiàn)場交底;騰空房屋,清除影響施工的障礙物;對(duì)只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)等采取保護(hù)措施。應(yīng)向乙方提供施工需要的水、電等必備設(shè)施,并說明使用注意事項(xiàng)。
3.做好施工中臨時(shí)性使用公用部位操作以及產(chǎn)生影響鄰里關(guān)系等行為的協(xié)調(diào)工作。非業(yè)主的住宅使用人,還需提供業(yè)主同意裝飾裝修的書面證明。
4.指派為甲方代表,負(fù)責(zé)合同履行,對(duì)工程質(zhì)量、進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)管、驗(yàn)收、辦理變更、工程款支付等手續(xù)和其他事項(xiàng)。
5.甲方指派第三方獨(dú)立監(jiān)理的。需另行簽訂《委托監(jiān)理合同》。
(二)乙方工作
1.對(duì)甲方進(jìn)行施工圖紙、施工做法說明的現(xiàn)場交底,擬定方案和進(jìn)度計(jì)劃,交甲方審定。
2.指派為乙方代表,負(fù)責(zé)合同履行。按雙方認(rèn)可的設(shè)計(jì)方案組織施工,保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù),解決辦理由乙方負(fù)責(zé)的各項(xiàng)事宜。
3.未經(jīng)甲方同意和所在建設(shè)局批準(zhǔn)備案,不得隨便改變房屋結(jié)構(gòu)和使用性質(zhì)。
4.因進(jìn)行裝飾裝修施工造成相鄰民住房的管道堵塞、滲漏、停水、停電等,由乙方承擔(dān)修理和賠償責(zé)任。
5.與施工所在地物業(yè)管理單位簽訂《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理服務(wù)協(xié)議》。
6.嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)施工現(xiàn)場管理的規(guī)定,不得擾民及污染環(huán)境。
四、材料的供應(yīng)
1.甲方提供的材料:詳見附件二《甲方提供的材料、商品清單》
本工程甲方負(fù)責(zé)采購的材料、商品,應(yīng)為符合設(shè)計(jì)要求的合格產(chǎn)品,必須符合國家標(biāo)準(zhǔn),有質(zhì)量環(huán)保檢驗(yàn)合格證明和有中文標(biāo)識(shí)的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)廠廠名、廠址等,不得用國家明令淘汰的建筑裝飾裝修材料和商品。并應(yīng)按時(shí)供應(yīng)到現(xiàn)場。若因甲方原因不能及時(shí)提供,造成損失、延誤工期由甲方承擔(dān);材料到場時(shí)乙方應(yīng)辦理驗(yàn)收手續(xù),并承擔(dān)成品及材料保護(hù)的責(zé)任。如甲方供應(yīng)的材料、商品發(fā)生質(zhì)量問題或規(guī)格差異或無法提供有關(guān)證明的,乙方應(yīng)及時(shí)向甲方書面提出,甲方堅(jiān)持使用經(jīng)書面認(rèn)可的,由此工程造成的損失或環(huán)保不達(dá)標(biāo),責(zé)任由甲方承擔(dān)。
甲供材料的價(jià)款不列入合同價(jià)內(nèi),但由乙方負(fù)責(zé)施工、安裝的,甲方應(yīng)支付乙方相應(yīng)的人工費(fèi)及管理費(fèi)等。
2.乙方提供的.材料:詳見附件三《乙方提供的材料清單》(或在預(yù)算書上注明)
甲、乙雙方簽字認(rèn)可的工程預(yù)算書中所核定的材料按合同規(guī)定均由乙方采購的,其質(zhì)量必須符合國家標(biāo)準(zhǔn),有質(zhì)量環(huán)保檢驗(yàn)合格證明和有中文標(biāo)識(shí)的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號(hào)、質(zhì)量等級(jí)、生產(chǎn)廠廠名、廠址等,不得使用國家明令淘汰的建筑裝飾裝修材料和商品,所采購、使用的材料應(yīng)得到甲方認(rèn)可。用于本合同規(guī)定施工現(xiàn)場的材料和商品,非經(jīng)甲方同意,不得挪作他用,如乙方違反此規(guī)定的,應(yīng)按挪用材料價(jià)款的雙倍補(bǔ)償給甲方。若乙方提供的材料系偽劣商品的,應(yīng)按提供材料款的雙倍補(bǔ)償給甲方。
乙方提供的材料、商品,如不符合質(zhì)量環(huán)保要求或名稱、規(guī)格、型號(hào)、質(zhì)量等級(jí)有差異的(不含雙方認(rèn)可),應(yīng)禁止使用。如已使用,對(duì)工程造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。
五、安全生產(chǎn)
施工圖紙、施工做法說明及施工現(xiàn)場應(yīng)符合防火、防事故的要求,主要包括電氣、通訊線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應(yīng)采取必要的安全防護(hù)和消防措施,保障作業(yè)人員及相鄰居民的安全,防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故的發(fā)生。在裝修過程中形成的各種固體、可燃液體等廢物,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的位置、方式和時(shí)間堆放和清運(yùn)。若違反有關(guān)安全操作規(guī)程、消防條例,導(dǎo)致發(fā)生安全或火災(zāi)事故,乙方應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)損失。
乙方應(yīng)安全生產(chǎn),文明施工。施工人員發(fā)生工傷及死亡事故均由乙方自行負(fù)責(zé)。
六、施工內(nèi)容和工期的變更
乙方嚴(yán)格按施工圖紙和做法說明施工。
在施工過程中,甲方提出設(shè)計(jì)修改意見及增減工程項(xiàng)目時(shí)須提前與乙方聯(lián)系,雙方在簽訂《工程項(xiàng)目變更單》后(詳見附件四),乙方才能進(jìn)行該項(xiàng)目施工;需逾期的,須雙方簽字認(rèn)可。因甲方原因變更導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)支出和乙方損失,由甲方承擔(dān),工期相應(yīng)順延。凡甲方私自與工人商定更改施工內(nèi)容所引起的一切后果,甲方自負(fù),給乙方造成損失的,甲方應(yīng)予賠償。
七、工程質(zhì)量及竣工驗(yàn)收的辦法
1.本工程以施工圖紙、做法說明、設(shè)計(jì)變更和浙江省地方標(biāo)準(zhǔn)《家庭裝飾裝修工程質(zhì)量規(guī)范》為質(zhì)量評(píng)定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。
2.裝飾裝修工程竣工后,工程質(zhì)量和環(huán)保要求應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
3.由于甲方原因造成的工程質(zhì)量問題,其返工費(fèi)用由甲方承擔(dān),工期順延。
4.由于乙方原因造成質(zhì)量事故,其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān),工期不變。
5.甲方對(duì)工程存在的問題應(yīng)及時(shí)向乙方工程部反映投訴,以免給雙方造成更大的返工或損失。
乙方工程部電話:________________。
6.乙方自檢合格后,應(yīng)及時(shí)通知甲方辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗(yàn)收手續(xù)(見附件五《工程質(zhì)量驗(yàn)收單》)。甲方未按約定日期參加驗(yàn)收的,拖延工期由甲方承擔(dān);無正當(dāng)理由不參加驗(yàn)收超過三日的,由乙方按國家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工程進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收,甲方對(duì)此驗(yàn)收結(jié)果予以認(rèn)可。
7.工程內(nèi)容全部施工完畢后,乙方以書面方式通知甲方進(jìn)行竣工驗(yàn)收。甲方自接到驗(yàn)收通知后七日內(nèi)須參加驗(yàn)收,若甲方無正當(dāng)理由逾期不參加驗(yàn)收,視為驗(yàn)收合格?⒐を(yàn)收合格后,乙方應(yīng)提供工程質(zhì)量合格證明(含試水記錄)和第三方室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測合格證書。
甲方對(duì)室內(nèi)空氣質(zhì)量有異議時(shí),可請(qǐng)有國家相關(guān)部門認(rèn)可的專業(yè)檢測單位予以認(rèn)證并自負(fù)費(fèi)用;若檢測不達(dá)標(biāo)則檢測費(fèi)用由乙方承擔(dān),乙方還需負(fù)責(zé)治理工作及承擔(dān)治理費(fèi)。(由于甲供材料、配飾等原因引起的由甲方承擔(dān)所有費(fèi)用)
竣工驗(yàn)收合格后,雙方辦理移交手續(xù),簽署保修單,提交水電隱蔽工程圖。雙方竣工驗(yàn)收前,乙方負(fù)責(zé)保護(hù)工程成品和工程現(xiàn)場的全部安全。
雙方未辦理竣工合格驗(yàn)收手續(xù),甲方不得入住。如甲方擅自入住或更換鑰匙視同驗(yàn)收合格;甲方確需提前入住的,由雙方以其他事項(xiàng)書面約定。
竣工驗(yàn)收在工程質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)方面存在個(gè)別且不涉及較大問題時(shí),經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂"解決竣工驗(yàn)收遺留問題協(xié)議"(作為竣工驗(yàn)收單附件)后,甲方可先行入住。
七、工程保修
1.凡包工包料的"雙包"工程,從竣工驗(yàn)收合格之日計(jì)算,保修期為二年。有防水要求的廚房、衛(wèi)生間和外墻面的防滲漏為五年。保修期自住宅室內(nèi)裝飾裝修工程竣工驗(yàn)收合格之日起計(jì)算。
2.由于乙方原因造成質(zhì)量問題,乙方無條件地進(jìn)行維修。包清工的工程僅對(duì)所承包工程項(xiàng)目的施工質(zhì)量實(shí)行保修。
3.由于甲方使用不當(dāng)造成損壞或不能正常使用,不屬保修范圍。
4.凡由甲方自行采購并自己安排施工、安裝的分項(xiàng)工程(如木地板、復(fù)合地板鋪設(shè)、衛(wèi)生潔具、浴霸等商品安裝)其質(zhì)量保修歸甲方負(fù)責(zé)。
5.保修單須甲、乙雙方簽字蓋章后有效。
八、糾紛處理
住宅室內(nèi)裝飾裝修工程發(fā)生糾紛的,由雙方協(xié)商或者調(diào)解解決。不愿協(xié)商、調(diào)解或者協(xié)商、調(diào)解不成的,當(dāng)事人可按下列第種方式處理:
1.提交仲裁委員會(huì)仲裁;
2.依法向人民法院起訴;
九、其它約定事項(xiàng)
十、本合同一式份,具有同等法律效力。合同附件為本合同的組成部分。
甲方: 乙方:
姓名(簽名): 單位名稱(蓋章):
法定代表人:
地址: 委托代理人:
郵編: 郵編:
電話: 電話:
____年____月____日
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