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（合集）手術(shù)協(xié)議書15篇
現(xiàn)如今，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。想寫協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰？以下是小編收集整理的手術(shù)協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
手術(shù)協(xié)議書1
1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動(dòng)，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。
2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。
3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀加重。
4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。
5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭取恢復(fù)肢體的應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。
6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。
7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導(dǎo)致切口
延遲愈合或不愈合，進(jìn)而可能需二次手術(shù)治療。
8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。
9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙及血運(yùn)障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。
10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。
11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。
12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。
13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的'骨痂。
14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。
15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落或斷裂。
17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。
18．內(nèi)植物屬自費(fèi)范圍。
19．其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。
20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。
手術(shù)協(xié)議書2
1，術(shù)中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克
2，術(shù)中解剖分離時(shí)損傷相應(yīng)血管神經(jīng)等
3，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長手術(shù)切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術(shù)時(shí)間
4，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式
5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；
6，術(shù)后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合
7，術(shù)后皮瓣全部壞死，需二次手術(shù)（植皮或二次皮瓣移植）
8，術(shù)后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術(shù)整形
9，術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)差，皮膚不耐磨
10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死
11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能
12，帶蒂皮瓣術(shù)后3周左右需行斷蒂手術(shù)
手術(shù)協(xié)議書3
甲方：韓國韓式技術(shù)代表方 （以下簡稱甲方）
乙方： （以下簡稱乙方）
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠實(shí)守信，共同發(fā)展的原則，達(dá)成如下合作協(xié)議：
一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術(shù)，韓式隆鼻術(shù)，韓式雙眼皮，韓式眼袋術(shù)，韓式下頜術(shù)，韓式富貴臉，韓式美眉術(shù)，韓式蘋果肌。
二、甲方為技術(shù)操作實(shí)施方，乙方為技術(shù)推廣開發(fā)方。
三、甲方負(fù)責(zé)對(duì)客戶手術(shù)的操作并保證療效及手術(shù)安全。
四、乙方負(fù)責(zé)技術(shù)的推廣開發(fā)及宣傳，并確�？蛻糍|(zhì)量及收取費(fèi)用。
五、甲方提供有資質(zhì)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)及醫(yī)護(hù)人員并保證客戶要求效果正常，在術(shù)后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。
六、乙方為甲方提供相應(yīng)的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。
七、開展項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)雙方議定如下：
1.韓式六維提升瘦臉術(shù)全面部按六個(gè)部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；
2.針對(duì)每部位基礎(chǔ)收費(fèi)10萬元，全面部60萬元；
3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。
4.如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；
5.如客戶對(duì)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)達(dá)不成協(xié)議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個(gè)單位，乙方自動(dòng)下調(diào)5%的'利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權(quán)利選擇放棄手術(shù)。
八、其他韓式手術(shù)技術(shù)合作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術(shù)10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；
4.韓式隆鼻術(shù)8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術(shù)3萬元；
7.韓式美眉術(shù)3萬元。
九、其他韓式技術(shù)合作利潤分配達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)受費(fèi)雙方按50%的利潤分配，如經(jīng)雙方同意在按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的基礎(chǔ)上八折優(yōu)惠操作手術(shù)，也可按各50%的利潤分配方案執(zhí)行，如低于八折收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乙方利潤自動(dòng)下調(diào)5%如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的6.5折，甲方有權(quán)力放棄手術(shù)。
十、其他費(fèi)用的承擔(dān)及分配：
1.甲方自行安排專家團(tuán)隊(duì)到達(dá)乙方要求的指定地點(diǎn)及交通費(fèi)用；
2.乙方負(fù)責(zé)甲方到達(dá)后的各項(xiàng)安排（食宿加返程的交通費(fèi)用）
十一、收費(fèi)方式
1. 客戶確定手術(shù)后，乙方應(yīng)向客戶收取標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的50%至30%的手術(shù)預(yù)約金；
2. 收取預(yù)約定金后，如客戶自身原因單方終止手術(shù)約定，收取的預(yù)約定金可作為甲方或乙方因操作項(xiàng)目所造成的損失全額賠償（以票據(jù)票證為據(jù)），余下可返還給客戶。
十二、結(jié)算方式：手術(shù)操作結(jié)束后，乙方在甲方離開前，將甲方應(yīng)得利潤及時(shí)結(jié)算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權(quán)單方面終止合作關(guān)系，并保持相應(yīng)追訴欠款的權(quán)力。
十三、甲乙雙方有責(zé)任和義務(wù)對(duì)雙方合作的項(xiàng)目及條款預(yù)予保密，不得以任何形式向第三方提供。
十四、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，其達(dá)成的條款為本合同的補(bǔ)充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M(jìn)行起訴。
十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日生效。
甲 方：韓國韓式技術(shù)代表方 乙 方：
甲方簽字： 乙方簽字：
日 期： 日 期：
手術(shù)協(xié)議書4
1，術(shù)中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；
2，術(shù)中解剖分離時(shí)損傷足部相應(yīng)血管神經(jīng)等
3，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式
4，術(shù)中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接
5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；
6．術(shù)后再造指體壞死，需要二期手術(shù)切除
7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8．術(shù)后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質(zhì)疏松或骨吸收壞死；
9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，再造手指感覺功能恢復(fù)不良；
10．術(shù)后肌腱粘連，再造手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良；
11．術(shù)后再造指外觀差，需要多次整形
12，足部供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死
13，足部供區(qū)感覺過敏，疼痛，影響行走穩(wěn)定性
14，足部供區(qū)足趾移植后，影響美觀
手術(shù)協(xié)議書5
手術(shù)動(dòng)物名：
品種：
價(jià)格：
需要手術(shù)的名稱：
手術(shù)時(shí)間：
主刀醫(yī)生：
一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動(dòng)物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動(dòng)物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是：
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。
6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。
7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重感染，最后導(dǎo)致死亡。
8.由于手術(shù)過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強(qiáng)烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔(dān)的責(zé)任
由于上述各種原因會(huì)造成嚴(yán)重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下：
1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯(cuò)誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價(jià)格的'120％給于犬主人賠償。
4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時(shí)死亡的。醫(yī)院按犬價(jià)的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔(dān)。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān)。
6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時(shí)后死亡的，醫(yī)院按犬價(jià)格15％給予犬主人賠償。
犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________ 簽訂地點(diǎn)：_____________
附：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1．手術(shù)前剪毛消毒30.00元/每次；2．術(shù)前預(yù)防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；
4．局部麻醉40/每次；5．基本手術(shù)費(fèi)200.00元/每次；6．手術(shù)縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費(fèi)：每剖出一個(gè)胎兒，手術(shù)費(fèi)加30.00元；8．手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)：按犬價(jià)10％收取；9．術(shù)后護(hù)理費(fèi)：平均每天80.0元。（一般7天）。
手術(shù)協(xié)議書6
姓名： 性別： 年齡：
電話： 住址：
手術(shù)名稱： 日期：
�。ㄒ唬┯捎诟魅藢徝烙^的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會(huì)不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。
�。ǘ┗颊呤苄g(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。
�。ㄋ模┟廊菔中g(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無故糾纏。
�。ㄎ澹┟廊菔中g(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。
�。┰擁�(xiàng)手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的`一切并發(fā)癥）
�。ㄆ撸┥鲜鲋T項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。
患者或家屬簽字： 醫(yī)生簽字：
手術(shù)協(xié)議書7
姓名：______________
性別：______________
年齡：______________
電話：______________
住址：______________
手術(shù)名稱：______________
日期：______________
�。ㄒ唬┯捎诟魅藢徝烙^的不同，醫(yī)師雖盡了努力，仍會(huì)不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。
�。ǘ┗颊呤苄g(shù)部位的'腫脹恢復(fù)期，輕者1—3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。
�。ㄈ┚癞惓！Ⅰ：垠w質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。
（四）美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無故糾纏。
�。ㄎ澹┟廊菔中g(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。
（六）該項(xiàng)手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）
�。ㄆ撸┥鲜鲋T項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。
患者或家屬簽字：______________醫(yī)生簽字：______________
日期：______________日期：______________
手術(shù)協(xié)議書8
姓名______性別___年齡_____科室_____床號(hào)____住院號(hào)________
尊敬的患者：
您因____________________________________就診，初步診斷/臨床診斷為___________________________，擬進(jìn)行______________________________________________手術(shù)以期達(dá)到______________________________________________的目的和預(yù)期效果。
該手術(shù)是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)生除口頭向您說明外，同時(shí)要與您簽訂知情同意書，請(qǐng)認(rèn)真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術(shù)。
□ 1、麻醉方式及并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；
□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；
□ 3、損傷頸總動(dòng)脈大出血，需輸血甚至危及生命；
□ 4、損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)；
□ 5、損傷淋巴導(dǎo)管、胸膜頂、交感神經(jīng)，膈神經(jīng)等周圍組織器官；
□ 6、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)可能切除：胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)，耳大神經(jīng)等；
□ 7、術(shù)后呼吸困難，窒息，必要時(shí)行氣管切開；
□ 8、手術(shù)部位大出血：傷口感染、裂開；
□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；
□ 10、應(yīng)激性消化道潰瘍；
□ 11、心腦腎功能損傷；
□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；
□ 13、術(shù)區(qū)皮膚感覺減退、麻木；皮瓣壞死等；
□ 14、由于目前醫(yī)療水平或者檢查結(jié)果的局限性，可能出現(xiàn)意料不到的并發(fā)癥；
□ 15、一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可能加重病情，造成住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，有些需要再次手術(shù)，嚴(yán)重時(shí)可造成病人死亡；
□ 16、手術(shù)后腫瘤有局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的`肯能；
□ 17、視手術(shù)后病理結(jié)果及臨床檢查結(jié)果決定是否做進(jìn)一步的放療、化療或其他治療；
□ 18、其他無法預(yù)知的意外和風(fēng)險(xiǎn)；
□ 19、如不同意實(shí)施該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：
在進(jìn)行上述手術(shù)時(shí)，我們會(huì)嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)，并做好充分的準(zhǔn)備工作，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會(huì)積極采取相應(yīng)的措施進(jìn)行救治。
患方意見：
我方已認(rèn)真聽取了醫(yī)師對(duì)患者病情及治療的介紹，并詳細(xì)閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項(xiàng)目（共__項(xiàng)）內(nèi)容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該手術(shù)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。
患方簽字人：與患者關(guān)系：
住址：電話：日期：年月日時(shí)分
醫(yī)師：日期：年月日時(shí)分
手術(shù)協(xié)議書9
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術(shù)中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管損傷廣泛，無條件再植。
3、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。
4、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。
5、術(shù)后手指壞死，需要二期手術(shù)切除。
6、術(shù)后傷口感染。
7、術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良。
8、術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良。
9、術(shù)后手指外觀差。
10、術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合。
11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
12、其他難以預(yù)測的不良意外情況發(fā)生。
手術(shù)協(xié)議書10
1,發(fā)生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；
2,腫瘤侵犯范圍大，術(shù)中分離時(shí)可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導(dǎo)致術(shù)后感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙，也有可能切除；
3，因腫瘤侵犯或手術(shù)中無法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術(shù)方案，改行截指/肢手術(shù)；
4，良性骨腫瘤術(shù)中取自體骨植骨，術(shù)后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；
5，惡性骨腫瘤術(shù)中截指/肢，術(shù)后放化療可能；
6，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷，可能加強(qiáng)外固定或改變進(jìn)路手術(shù)固定。
7，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；
8，滅活骨斷端愈合時(shí)間長，不愈合、成角畸形，假關(guān)節(jié)形成，患指/肢功能恢復(fù)不滿意；
9，術(shù)后患指/肢局部可能腫瘤復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)；
10，腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，再手術(shù)機(jī)會(huì)少，化療、放療以緩解癥狀。
11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，器官衰竭死亡可能
對(duì)上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。
受術(shù)者姓名：xx
病人或家屬（請(qǐng)注明關(guān)系）：xx
手術(shù)醫(yī)師：xx
20xx年xx月xx日
手術(shù)協(xié)議書11
患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的'一種方法，屬宮腔操作，在實(shí)施過程中可能會(huì)出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá)0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時(shí)切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機(jī)化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。
5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負(fù)壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會(huì)引起不孕。
7、醫(yī)囑：
�。�1）注意休息，增加營養(yǎng)。
�。�2）避孕、禁房事一個(gè)月。
（3）禁盆浴、游泳一個(gè)月。
�。�4）口服抗生素預(yù)防感染。
�。�5）在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。
________上述情況，_______手術(shù)，請(qǐng)病人或家屬簽字____________。
電話：
家庭住址：
年 月 日
手術(shù)協(xié)議書12
人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的`補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；
5、人工流產(chǎn)綜合癥；
6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠；
8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。
對(duì)上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。
受術(shù)者姓名： 病人或家屬（請(qǐng)注明關(guān)系）：
手術(shù)醫(yī)師：
年 月 日
手術(shù)協(xié)議書13
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。
3、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。
4、術(shù)后手壞死，需要二期手術(shù)切除。
5、術(shù)后傷口感染。
6、術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良。
7、神經(jīng)損傷,術(shù)后恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良。
8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
9、其他難以預(yù)測的不良意外情況發(fā)生。
對(duì)上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。
受術(shù)者姓名：xx
病人或家屬（請(qǐng)注明關(guān)系）：xx
手術(shù)醫(yī)師：xx
20xx年xx月xx日
手術(shù)協(xié)議書14
主人姓名：_________
日期：_________
寵物姓名：_________
品種：_________
性別：_________
年齡：_________
毛色：_________
體重：_________
病歷(案)號(hào)：_________
操作名稱：_________
寵物必須在_________日后帶回本院拆線/檢查
我是上述動(dòng)物的主人或是可以代表上述動(dòng)物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動(dòng)物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動(dòng)物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬铩射線檢查、外科操作、護(hù)理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個(gè)操作的`過程以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。我認(rèn)識(shí)到動(dòng)物在麻醉中由于個(gè)體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責(zé)任由自己承擔(dān)，與貴動(dòng)物醫(yī)院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無關(guān)。我同時(shí)也理解任何擔(dān)任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動(dòng)物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān)的一切費(fèi)用。
主人(或監(jiān)護(hù)人)簽字：_________
日期：_________
動(dòng)物最后進(jìn)食的時(shí)間：_________
緊急情況時(shí)的聯(lián)系電話：_________
單位：_________
住宅：_________
手機(jī)號(hào)碼：_________
手術(shù)協(xié)議書15
1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；
2．術(shù)中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件，需截指；
3．術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；
4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合；
5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；
6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除；
7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎；
9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良；
10．術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不良；
11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合；
12．術(shù)后再植指外觀差；
13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；
14．其他難以預(yù)測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。
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