宿舍安全的協(xié)議書

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，大家逐漸認(rèn)識到協(xié)議的重要性，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，以下是小編精心整理的宿舍安全的協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

宿舍安全的協(xié)議書1

　　甲方：

　　乙方：

　　_____（以下簡稱甲方）為規(guī)范員工（以下簡稱乙方）住宿管理，提高服務(wù)質(zhì)量，為員工的.住宿、生活創(chuàng)造一個安全、衛(wèi)生、舒適的.文明住宿環(huán)境。乙方已理解并愿意嚴(yán)格遵守下列關(guān)于員工住宿條例，簽訂本合同。

　　第一條、凡需住宿的員工，均應(yīng)提出書面或口頭申請，由主管部門審批，批準(zhǔn)后簽訂員工住宿合同，方可住宿。

　　第二條、住宿期間應(yīng)遵守員工宿舍管理規(guī)定、服從管理，做到文明住宿，保持宿舍整潔。

　　第三條、合同有效期間，不可擅自讓他人留宿。

　　第四條、注意宿舍安全，防火、防盜，宿舍一律不能使用大功率電器，如電熱器、電爐、電飯鍋等，保證用電安全。

　　第五條、愛護(hù)宿舍內(nèi)的公物，不擅自移動，拆卸，如有損壞公物應(yīng)照價賠償，若無責(zé)任承擔(dān)者，則由該宿舍的人員共同承擔(dān)。

　　第六條、夜間公司宿舍22:00關(guān)大門和自行熄燈，員工必須每晚22:00前回宿舍休息。

　　第七條、乙方必須服從甲方的管理，不得妨礙宿舍管理人員履行職責(zé)，嚴(yán)禁刁蠻、侮辱、謾罵或毆打管理人員。

　　第八條、非甲方管理不當(dāng)出現(xiàn)的事故，甲方有義務(wù)協(xié)助處理，但不承擔(dān)連帶責(zé)任，乙方非住宿期間及未歸宿期間發(fā)生事故，由乙方本人負(fù)責(zé)。

　　第九條、如因乙方多次違紀(jì)違規(guī)，甲方有權(quán)取消乙方的住宿資格。

　　第十條、乙方如違反以上規(guī)定，將上報有關(guān)主管部門處理。造成事故或損失者，其一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

　　第十一條、合同有效期限從乙方入住員工宿舍起至乙方退宿之日。

　　甲方：乙方：

　　簽章：職工個人簽字：

　　______年___月___日

宿舍安全的協(xié)議書2

　　為了維護(hù)學(xué)生宿舍的紀(jì)律安全，預(yù)防和杜絕破壞學(xué)校財產(chǎn)行為的發(fā)生，減少學(xué)校門了立的'損失和浪費，創(chuàng)建安全文明的宿舍環(huán)境，特制定以下協(xié)議書：

　　1、嚴(yán)禁學(xué)生人為破壞宿舍財產(chǎn)，違者一經(jīng)查實，根據(jù)學(xué)校有關(guān)規(guī)定，除照價賠償外，情節(jié)嚴(yán)重的報學(xué)校給予紀(jì)律處分。

　　2、六年級學(xué)生人為破壞學(xué)校宿舍財物者，學(xué)校將扣發(fā)畢業(yè) 證書。

　　3、本宿舍舍財產(chǎn)無意按壞.由當(dāng)事學(xué)生按價賠償(也可由當(dāng)事學(xué)生自行理) 。

　　4、宿舍用具、電源開關(guān)等損壞，要及時報告宿舍管理員，宿管及時報學(xué)校總務(wù)以免造成安全事故。

　　5、嚴(yán)禁在宿舍區(qū)內(nèi)拍汀主球、踢足球或進(jìn)行其它法樂活動，違者按有關(guān)規(guī)定處理。

　　6、嚴(yán)禁擅自留宿校外人員，違者按學(xué)校有關(guān)規(guī)定處理。

　　7、嚴(yán)禁在住宿區(qū)內(nèi)大吼大叫，抽煙、洶酒，違者按學(xué)校有關(guān)規(guī)定處理。

　　8、宿管員要認(rèn)真履職，發(fā)現(xiàn)各種違紀(jì)行為要及時進(jìn)行教育和處理。

　　9、宿管人員要協(xié)助學(xué)校，總務(wù)對損壞的財產(chǎn)進(jìn)行追賠反處理。

　　安全負(fù)責(zé)人簽名：——————————

　　宿舍管理員簽名：——————————

宿舍安全的協(xié)議書3

　　甲方：華稀便民綜合服務(wù)中心

　　聯(lián)系方式：乙方：

　　聯(lián)系方式：

　　因乙方未能按照公司規(guī)定簽訂勞動合同及入職手續(xù)程序，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)乙方日常工作管理

　　2、負(fù)責(zé)乙方出勤考核及工資發(fā)放

　　3、負(fù)責(zé)乙方工作考核及獎罰制度

　　4、因未簽訂公司正式勞動合同，不負(fù)責(zé)乙方工作當(dāng)中發(fā)生的任何意外責(zé)任

　　二、乙方責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)完成甲方安排的所有工作

　　2、負(fù)責(zé)完成特殊時期安排加班任務(wù)

　　3、因未簽訂公司正式勞動合同，不享受公司重大節(jié)日(端午節(jié)、中秋節(jié)、春節(jié)、公司慶典)的福利待遇

　　三、本協(xié)議最終解釋權(quán)歸華稀便民綜合服務(wù)中心所有

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份甲方：

　　負(fù)責(zé)人：乙方：

　　身份證號碼：

　　簽訂時間：

　　年 月 日

宿舍安全的.協(xié)議書4

　　為了使大家有一個良好的生活及休息環(huán)境，提高安全意識，避免發(fā)生安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂如下協(xié)議：

　　1、住宿員工必須遵守國家的相關(guān)法律法規(guī)及公司的'有關(guān)規(guī)定。

　　2、住宿員工應(yīng)自行保管好自己的財物，出入隨手鎖門，禁止在宿舍內(nèi)存放貴重物品和大量錢財。

　　3、不準(zhǔn)私自調(diào)換房間和調(diào)換床位，不經(jīng)他人允許不得亂動他人財物。

　　4、不準(zhǔn)隨意挪動室內(nèi)各種設(shè)施、設(shè)備，損壞公共財產(chǎn)視情節(jié)輕重給予處罰及損失賠償。

　　5、禁止在宿舍內(nèi)吸煙，不準(zhǔn)私自使用大功率電器設(shè)備及亂拉電線等違反消防規(guī)定等行為，不得在宿舍內(nèi)存放各種管制刀具和易燃易爆物品。

　　6、嚴(yán)禁在宿舍內(nèi)打架斗毆、吵鬧，做到禮貌待人、文明住宿。

　　7、禁止亂扔雜物，搞好員工自身及宿舍內(nèi)的衛(wèi)生，做到干凈整潔、物品擺放有序。

　　8、注意節(jié)約用水、用電，離開房間時關(guān)閉所有電源，避免造成浪費，不留安全隱患。

　　9、對危及自己和他人安全的行為、動向，有制止、揭發(fā)、匯報的責(zé)任。

　　以上各項規(guī)定，請員工自覺遵守，凡違反上述任何一項，除通知所在部門進(jìn)行批評教育外，視情節(jié)給予50至200元罰款。如造成本人、他人、國家經(jīng)濟(jì)損失觸犯法律、法規(guī)者，除追究其本人行政責(zé)任外，將報送有關(guān)機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　甲方（蓋章）： 乙方（簽字）：

　　年 月 日 年 月 日

宿舍安全的協(xié)議書5

　　甲方：xxx學(xué)校

　　乙方：xxx

　　根據(jù)教育部切實加強高校學(xué)生住宿管理的通知要求，本著向?qū)W生及其家庭高度負(fù)責(zé)的精神，為保持良好的教學(xué)、生活、管理秩序，學(xué)校原則上要求所有學(xué)生均應(yīng)在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外住宿（含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿）的，須由學(xué)生家長到校與校方簽訂書面協(xié)議。為了加強在校外住宿學(xué)生的管理，確保學(xué)生的人身安全，經(jīng)雙方同意，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、申請在外住宿的學(xué)生須在每學(xué)年結(jié)束前兩周向所在學(xué)院提出申請，簽訂協(xié)議。

　　二、在校外宿舍的學(xué)生應(yīng)遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度，按時到校上課和參加學(xué)校組織的活動。在校外宿舍的學(xué)生享有校內(nèi)住宿學(xué)生的.同等權(quán)利。

　　三、在外住宿的學(xué)生要如實填寫《xx學(xué)校學(xué)生校外居住申請表》，辦理表中規(guī)定的相關(guān)手續(xù)，并向?qū)W校提供與房東簽訂的租房協(xié)議，定期向?qū)W校報告學(xué)習(xí)、生活情況。如租房地點變動要及時向?qū)W校報告。

　　四、在外住宿學(xué)生應(yīng)服從所在轄區(qū)的管理，增強自我防范意識，保護(hù)人身和財產(chǎn)安全。

　　五、在校外住宿的學(xué)生在校外發(fā)生的一切糾紛、事故、人身財產(chǎn)安全等，均視為個人行為，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

六、本協(xié)議一式三份，學(xué)生處、學(xué)生所在學(xué)院、家長各持一份。

　　七、協(xié)議與國家法律、地方法規(guī)相沖突之處以后者為準(zhǔn)。

　　輔導(dǎo)員簽字：xx

　　學(xué)生簽字：xx

　　院長（系主任）簽字：xx

　　家長簽字：xx

　　日期：xx

宿舍安全的協(xié)議書6

　　為保障正常的教學(xué)、工作和生活秩序，加強學(xué)生的安全教育，鑒于部分學(xué)生家長在校外給學(xué)生租房的實際情況，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定，與學(xué)生家長及房東簽訂如下管理協(xié)議。

　　1、學(xué)生在校外租(借)房住宿屬于學(xué)生(家長)本人自愿的個體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學(xué)校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產(chǎn)安全和危害社會行為產(chǎn)生的一切后果由自己完全承擔(dān)。

　　2、各位家長或監(jiān)護(hù)人必須經(jīng)常到孩子租住的地方查看，查看租住處的生活、學(xué)習(xí)情況，有無安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時與房主協(xié)商解決隱患，并要求房主規(guī)范管理。

　　3、房東和家長應(yīng)切實負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的`任何安全事故，責(zé)任由家長和房東負(fù)責(zé)。

　　4、要求在校外租(借)房住宿學(xué)生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電，防不法侵害等安全知識與自救方法。絕對不允許孩子使用電器(電爐子、電熱水器、電褥子等)、不私拉亂接電線、堅決不允許使用蜂窩煤爐取暖等。

　　5、家長要告知房主時刻管理好孩子，堅決禁止學(xué)生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具追打嬉戲。如因租住處管理不善，發(fā)生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害，走失等)學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

　　6、學(xué)生在外發(fā)生事故或意外，應(yīng)積極與學(xué)校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關(guān)事宜。

　　本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，一份學(xué)校留存，一份學(xué)生及家長留存，一份房東留存。

　　學(xué)生租(借)住房屋詳細(xì)地址：xxx

　　甲學(xué)校(蓋章)

　　乙方：學(xué)生本人(簽名)：xx

　　所在班級家長(簽名)：xx

　　家長聯(lián)系電話：xxx

　　房主姓名：xxx

　　房主聯(lián)系電話：

　　xxxx市xx中學(xué)

　　xx年xx月

宿舍安全的協(xié)議書7

　　甲方：

　　地址：

　　乙方： ，出生年月： 年 月 日， 省 市人， 住址：

　　居民身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　為加強對員工宿舍的安全管理，確保住宿員工的人身財產(chǎn)安全，雙方自愿簽訂本協(xié)議。

　　第一條 乙方入住XX員工宿舍必須遵守并服從公司宿舍管理制度；

　　第二條 乙方在上班時間不允許私自回宿舍，如有特殊情況，須向人事行政部申請，若未經(jīng)申請私自回宿舍，造成不良后果產(chǎn)生由乙方獨自承擔(dān)。

　　第三條 乙方在未向人事行政部申請，征得批準(zhǔn)的情況下，不允許帶外來人員進(jìn)入園區(qū)，更不允許私自留宿任何人員住宿。乙方如有違反， 甲方有權(quán)解除乙方的住宿資格。

　　第四條 乙方必須按照甲方的`安排入住宿舍，不得私自調(diào)換宿舍，宿舍內(nèi)禁止使用燃?xì)�、燃煤、煤油等明火設(shè)施，不允許私自搭拉電線，違者將沒收設(shè)備并處以100元罰款。

　　第五條 住宿人員要嚴(yán)格遵守宿舍的作息時間，晚上23：00以后，不允許宿舍之間互串， 24：00后宿舍內(nèi)所有的燈光必須關(guān)閉，如屬加班可適當(dāng)延長時間。

　　第六條 宿舍內(nèi)不允許大聲喧嘩，嬉笑，打鬧影響他人休息，違者予以警告或經(jīng)濟(jì)處罰；喝醉滋事，打架斗毆者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消住宿資格。

　　第七條 住宿人員晚上外出不能超過凌晨1點鐘回來，連續(xù)三次超過1點鐘回者，取消住宿資格，且員工在外發(fā)生任何事情，公司概不負(fù)責(zé)。

　　第八條 公司門禁時段：公司大門在23：00——凌晨7：00關(guān)閉，在關(guān)閉時間內(nèi)進(jìn)、出園區(qū)的員工必須在保安處登記，超過23：00回公司的按相關(guān)制度處理。如果加班時間超過22：30而需到外宵夜的請必須在保安處登記，登記后可延遲回園區(qū)的時間。（假期期間可延遲但必須在保安處登記且不影響他人休息）。

　　第九條 乙方在非工作時間外出所造成的人身財產(chǎn)損失由乙方自行承擔(dān)，甲方概不負(fù)責(zé)。

　　第十條 乙方在非假期需在外住宿，應(yīng)向人事行政部提出申請批準(zhǔn)后方可在外留宿；一個月內(nèi)非假期外宿超過7天，甲方有權(quán)解除乙方入住申請。

　　第十一條 本協(xié)議一經(jīng)簽訂，立即生效。

　　甲方： 乙方（簽字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

宿舍安全的協(xié)議書8

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　丙方：_______________

　　為解決丙方在甲方演藝期間的住宿問題，由甲方承租位于_____市_______區(qū)____號樓______單元________樓________戶的房屋作為丙方臨時居所。為明確各方責(zé)任，現(xiàn)將責(zé)任及義務(wù)劃分如下：

　一、甲方負(fù)責(zé)該房屋租賃期間的租金和正常水、電、衛(wèi)生費用支付。

　　二、乙方負(fù)責(zé)入住該房屋的人員管理、房屋管理和安全管理。

　　三、丙方負(fù)責(zé)該房屋及室內(nèi)設(shè)施設(shè)備的.維護(hù)，并作為該房屋安全責(zé)任人，確保入住期間不發(fā)生治安、消防等安全事故，并確保按以下要求操作：

　　1、宿舍樓道不準(zhǔn)堆放雜物，垃圾不準(zhǔn)堆放在家門口樓道上，必須裝入垃圾袋投入樓外設(shè)置的垃圾箱內(nèi)。

　　2、房間離人時必須拔掉電源插頭，關(guān)掉電源開關(guān)，保證安全用電。房間內(nèi)的水、電設(shè)備在使用過程中出現(xiàn)問題要及時維修。

　　3、不能私自改變房屋結(jié)構(gòu)和設(shè)備，未經(jīng)批準(zhǔn)私自裝修的，一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理直至追究法律責(zé)任。

　　4、嚴(yán)禁在宿舍內(nèi)聚眾酗酒、、偷竊、迷信、涉“黃”等不利身心健康的活動及違法行為。

　　5、要注意居住安全，自行采取防火、防盜等安全措施。

　　6、加強用電安全，不得亂拖、亂接電線，嚴(yán)重者行政處罰直至追究法律責(zé)任。

　　7、不能與人合租、轉(zhuǎn)租或借給他人，也不能改變其用途。

　　除以上條款外：如因措施不當(dāng)造成的所有損失，如房屋財產(chǎn)損失、第三方房屋財產(chǎn)損失，均由丙方負(fù)責(zé)處理及全額賠償，甲方有權(quán)解除協(xié)議并收回房屋。

　　甲方（簽字）：_____

　　_____年_____月_____日

　　乙方（簽字）：_____

　　_____年_____月_____日

　　丙方（簽字）：_____

　　_____年_____月_____日

宿舍安全的協(xié)議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù)國家《消防法》的有關(guān)規(guī)定，為了進(jìn)一步做好員工宿舍的安全消防工作，實行安全防火責(zé)任制，本著誰居住誰負(fù)責(zé)的原則，各住宿人員為第一責(zé)任人，現(xiàn)就員工宿舍的安全訂立以下協(xié)議：

　　1．嚴(yán)禁乙方使用明火在集體宿舍樓內(nèi)做飯、燒水以及燃放煙花爆竹等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，沒收所使用器具，甲方將收回宿舍。如由此引起后果，責(zé)任由乙方完全負(fù)責(zé)。

　　2．乙方在使用電冰箱、電視機、電腦、微波爐、洗衣機、電淋浴器和有自動斷電保護(hù)功能的電水壺、電水杯等電器時，不能超出插座核定用電量，經(jīng)查出嚴(yán)肅處理，使用電器發(fā)生事故，由乙方負(fù)全部責(zé)任。

　　3．嚴(yán)禁在宿舍內(nèi)私拉、亂接電線，嚴(yán)禁使用偽劣等不安全電器產(chǎn)品。由此出現(xiàn)問題，引起事故，責(zé)任由乙方完全負(fù)責(zé)。

　　4．不得在宿舍內(nèi)焚燒物品，嚴(yán)禁挪用和破壞消防設(shè)備，嚴(yán)禁堆放和存放雜物、易燃易爆及危害公共安全的物品。

　　5．乙方不得將宿舍租給他人進(jìn)行違法違規(guī)行為，如出現(xiàn)事故乙方負(fù)連帶責(zé)任。

　　6、非因甲方原因引起的`乙方人身、財產(chǎn)安全事故，甲方不對乙方承擔(dān)任何責(zé)任。

　　7.因乙方過錯引起安全、火災(zāi)等事故，給公司或第三人造成財產(chǎn)和財產(chǎn)之外的其他任何損失的，由乙方承擔(dān)賠償損失和承擔(dān)一切法律責(zé)任。

　　8．本協(xié)議自簽訂之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方代表人（簽字）： 乙方（簽字）：

　　20xx年 月 日 20xx年 月 日

宿舍安全的協(xié)議書10

　　甲方：

　　乙方：

　　和 就甲方所轄宿舍樓房屋出現(xiàn)的滲漏水問題進(jìn)行維修達(dá)成如下維修安全協(xié)議:

　　乙方應(yīng)當(dāng)按照房屋相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織施工，如此次維修沒有達(dá)到預(yù)期的.修復(fù)效果，不合格的由乙方負(fù)責(zé)返工，返工費由乙方負(fù)責(zé)或由甲方在乙方工程費用中扣除。

　　施工中應(yīng)采取安全保護(hù)措施，施工防護(hù)措施到位，高度注重安全施工。如果乙方施工人員因自身原因或乙方安全防護(hù)措施不到位出現(xiàn)安全事故，或因施工造成他人損傷等事故，一切由乙方負(fù)責(zé)，甲方不負(fù)擔(dān)任何責(zé)任和費用。

　　本協(xié)議自雙方簽名蓋章時生效，一式兩份雙方各持一份. 其他未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。

　　甲方(蓋章)： 乙 方(簽名)：

　　代表(簽名)： 簽訂日期： 年 月 日

　　簽訂日期： 年 月 日

宿舍安全的協(xié)議書11

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　為了明確員工家屬及小孩在生活區(qū)居住期間的安全管理責(zé)任，確保家屬及小孩的人身安全，項目部本著對員工家屬及小孩在本項目部生活區(qū)內(nèi)健康、安全負(fù)責(zé)的原則，依據(jù)公司的安全管理相關(guān)制度，本著以人為本，和諧家庭的理念，經(jīng)雙方協(xié)商，特制訂并簽訂本安全管理協(xié)議：

　　甲方責(zé)任：

　　1、負(fù)責(zé)在生活區(qū)域的水域區(qū)設(shè)有明顯的安全警示標(biāo)識。

　　2、負(fù)責(zé)員工和家屬及小孩對生活區(qū)的安全相關(guān)要求的告知。

　　3、負(fù)責(zé)生活區(qū)域所有雨水井蓋以及各排水溝無隱患，保證完好無損。

　　4、負(fù)責(zé)員工家屬及小孩到生活區(qū)臨時居住協(xié)議的簽訂。

　　乙方責(zé)任：

　　父母、家長是孩子成長道路上的法定監(jiān)護(hù)人，為了家庭的`幸福和孩子的健康成長，必須切實履行對孩子的教育、監(jiān)護(hù)、管理的法律義務(wù)和責(zé)任。

　　1、所有員工家屬帶孩子進(jìn)生活區(qū)時必須在項目部保衛(wèi)處進(jìn)行登記，登記時注明進(jìn)生活區(qū)時間，和初步居住計劃時間。

　　2、要掌握項目部的相關(guān)安全和管理規(guī)定，加強對孩子在居住期間的交通、活動、飲食、用電、用火、防溺水、防爆等方面的安全教育和安全管理。

　　3、員工的家屬及小孩嚴(yán)禁進(jìn)入項目施工區(qū)域及非生活區(qū)域。

　　4、對未成年小孩在生活區(qū)活動要有成年人陪同、監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁私自活動

　　造成隱患。

　　5、嚴(yán)禁到生活區(qū)以外水塘邊、井口邊、臨時建筑物下等容易對人造成損傷的地方活動。

　　6、不準(zhǔn)攜帶易燃、易爆、易傷人等物品進(jìn)入生活區(qū)。

　　7、嚴(yán)禁隨便動用及損壞生活區(qū)的設(shè)施、設(shè)備及物品。

　　8、嚴(yán)格遵守項目部相關(guān)的管理制度。

　　9、所有員工家屬及小孩進(jìn)入生活區(qū)居住，需到保衛(wèi)處簽定安全管理協(xié)議書。

　　10、如有違反以上規(guī)定及因自己監(jiān)管不力造成事故的，所有責(zé)任由當(dāng)事員工自己負(fù)責(zé)。

　　以上條款由甲、乙雙方共同配合、各負(fù)其責(zé)。

　　本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，至家屬及小孩離開生活區(qū)時自動失效。

　　項目部：_____

　　_____年_____月_____日

　　乙方：_____（員工或員工家屬）

　　_____年_____月_____日

　　身份證復(fù)印件粘貼處：_____