矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(經(jīng)典)
在發(fā)展不斷提速的社會中，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書1
甲方：________
乙方：________
事由：_____年____月____日早晨打水的過程，田同學(xué)的`暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學(xué)已基本痊愈。
根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：
1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費營養(yǎng)費由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費1000，營養(yǎng)費300；
2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；
3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方當(dāng)事人：________
日期：____________
乙方當(dāng)事人：________
日期：____________
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書2
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院(甲方)
醫(yī)院負責(zé)人：_______
亡者繼承人(乙方)：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：___(￥_____萬元)，包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的`全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責(zé)人簽字：
醫(yī)院簽章：
乙方簽字：
乙方代理簽字：
簽注日期：____年__月___日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書3
甲方：
乙方：
事件經(jīng)過簡述：
甲乙雙方于__年__月__日，本著友好協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：
一、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方一次性退還乙方購買電視機款項金額元（大寫：元），同時補償乙方要求的'損失費元（大寫：元）；
二、本協(xié)議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、四川長虹電子集團有限公司及其子公司提出任何賠償要求；
三、用戶購買的型號電視機及其購機發(fā)票、使用說明書等附件全部交給甲方；
五、甲、乙雙方必須遵守協(xié)議的各項約定，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，須向受損方另行支付違約金（大寫：元）；
六、凡因執(zhí)行本協(xié)議過程中，發(fā)生與本協(xié)議有關(guān)的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交綿陽仲裁委員會進行仲裁；
七、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：四川快益點電器服務(wù)連鎖乙方：證明人：
有限公司分公司乙方身份證號：證明人身份證號：
甲方代表：
甲方身份證號：
__年 __月__日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書4
甲方：
乙方：
男漢族__歲__省__縣__鄉(xiāng)__村人。
女漢族__歲__省__縣__鄉(xiāng)__村人。
____年__月__日，乙方___人乘坐甲方__縣____公司的_號大客車，大客車在_路段發(fā)生交通事故，(詳情見__公交認(rèn)(____ )第_號)造成乙方__人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的'有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院，住院_天，共花去醫(yī)療費：__元，住院期間護理費：
_ =元，伙食補助費_15=元，誤工費：出院后按_個月計算×_=元，合計人民幣_元大寫：_萬_仟_佰_拾_元_角_分整，由甲方先行支付。
2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院，住院_天，共花去醫(yī)療費：__元，住院期間護理費：
_ =元，伙食補助費_15=元，誤工費：出院后按個月計算_=元，合計人民幣_元大寫：_萬_仟_佰_拾_元_角_分整，由甲方先行支付。
3、乙方___人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關(guān)。
甲方：
乙方：
____年__月__日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書5
當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，
申請人：________，男，_____年______月______日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè)：________________。
被申請人：________，男，_____年______月______日出生，漢，現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè)：______________。
糾紛簡要情況：_____年______月______日晚______時左右，________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向______________提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用;
2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計______________元;
3)______與______即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
本協(xié)議簽定之時，由______一次性支付給申請人______
現(xiàn)金______________元。
在_______年______月______日前,由______為______付清所有的'醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)：__________________
調(diào)解員(簽名)：__________________
_______年_______月_______日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書6
甲方：________
乙方：________
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自日期：起解除雙方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元，其余款項與權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認(rèn)：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結(jié)，各類款項全部結(jié)清，無其它任何未了的`勞動爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：________乙方（簽名）：________代表簽字：________
20__年__月__日20__年__月__日20__年__月__日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書7
甲方：四川快益點電器服務(wù)連鎖有限公司___分公司
乙方：_________
事件經(jīng)過簡述：
甲乙雙方于___年___月___日，本著友好協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：
一、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方一次性退還乙方購買電視機款項金額___元（大寫：元），同時補償乙方要求的損失費___元（大寫：___元）；
二、本協(xié)議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、四川長虹電子集團有限公司及其子公司提出任何賠償要求；
三、用戶購買的___型號電視機及其購機發(fā)票、使用說明書等附件全部交給甲方；
四、甲、乙雙方必須遵守協(xié)議的'各項約定，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，須向受損方另行支付違約金___元（大寫：___元）；
五、凡因執(zhí)行本協(xié)議過程中，發(fā)生與本協(xié)議有關(guān)的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交綿陽仲裁委員會進行仲裁；
六、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：四川快益點電器服務(wù)連鎖______
乙方：______
證明人：______
有限公司分公司______
乙方身份證號：______
證明人身份證號：______
甲方代表：______
甲方身份證號：______
______年______月______日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書8
甲方：________
乙方：________
事由：20__年__月__日早晨打水的'過程，田同學(xué)的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學(xué)已基本痊愈。
根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：
1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費營養(yǎng)費由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費1000，營養(yǎng)費300；
2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；
3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方當(dāng)事人：________監(jiān)護人：________20__年__月__日
乙方當(dāng)事人：________監(jiān)護人：________ 20__年__月__日
調(diào)解人：________ 20__年__月__日
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書9
甲方：________醫(yī)院
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的'規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________乙方(或授權(quán)代理人)：__________
日期：__________日期：__________
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書10
立協(xié)議人:
____建筑工程公司(下稱甲方)
____百貨公司(下稱乙方)
____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于1999年10月16日送達。
調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款_____元，于____年__月___日前一次付清。
逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。
現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難，提出分期付款。
經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達成協(xié)議如下:
(一)甲方同意變更_區(qū)人民法院(法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方于____年__月___日前，付款G;于____年__月___日付款______元。
(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。
乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的'款額，每拖欠一日按%計算滯納金。
(四)本協(xié)議書一式三份。
甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方：乙方：
法定代表人：法定代表人：
日期：日期：
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書11
甲方(賠償義務(wù)人)：
身份證編號：
地址：
乙方(賠償權(quán)利人)：
身份證編號：
地址：
乙方于____年__月___日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負一半責(zé)任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復(fù)之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的.責(zé)任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負傷殘費，需進一步協(xié)商解決。
2、經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天_90天=6300元人民幣。(大寫：元人民幣)。
3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學(xué)任課教師為：每月工資：1500元/月_3月=4500元人民幣。(大寫：人民幣)。
4、營養(yǎng)費經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費用為：
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復(fù)查，由此產(chǎn)生的費用(醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費)由甲、乙雙方共同承擔(dān)，各負責(zé)費用的50%。
6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個月后需復(fù)查，如果乙方?jīng)]有康復(fù)跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責(zé)全部費用的50%。
7、乙方康復(fù)事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。
甲方簽字：乙方簽字：
見證單位：見證單位：
時間：時間：
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書12
當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠操作工。
被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫(yī)療費用。___在多次于其交涉未果的'情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由___承擔(dān)所有的醫(yī)療費用;
2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計_萬_仟元;
3)___與___即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1)本協(xié)議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現(xiàn)金_萬_仟元。
2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)
調(diào)解員(簽名)
____年__月___日(人民調(diào)解委員會印)
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書13
甲方：
乙方：
依照相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自日期：起解除雙方的.勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計____元，其余款項與權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認(rèn)：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結(jié)，各類款項全部結(jié)清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：乙方（簽名）：
代表簽字：
日期：
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書14
甲方（單位）：_____有限公司，地址：法定代表人：
乙方（工人）：__，男，__歲，住________，身份證號：
乙方于日期：發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的與其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計__元（大寫：），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金與傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計__元（大寫：）。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付__元（大寫：），余款__元（大寫：）于付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的'后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用與責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：乙方簽字：
時間： 時間：
見證人：
矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書15
甲方：（注明名稱、地址、法定代表人等）
乙方：（注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等）
上列雙方因____引起爭議，乙方__于_年_月_日向__勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現(xiàn)雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期為：日期：；
二、乙方于簽署本協(xié)議三日后（前）向__勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。
三、在__勞動爭議仲裁委員會核準(zhǔn)乙方撤回仲裁請求后日內(nèi)，甲方一次性支付乙方方經(jīng)濟補償金（違約金）元；
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的.所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效；本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：
公司乙方（簽字）：
法定代表人或委托代理人：
日期：
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