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        工傷認定申請書

        時間:2024-06-06 04:10:44 申請書 我要投稿

        工傷認定申請書15篇

          在當今不斷發(fā)展的世界,很多事項都需要使用申請書,通過申請書,我們可以提出自己的請求。什么樣的申請書才是合理的呢?以下是小編為大家整理的工傷認定申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        工傷認定申請書15篇

        工傷認定申請書1

          申請人:

          受傷害職工:

          申請人與受傷害職工關(guān)系:

          填表日期:年 月 日

          職工姓名

          性別

          出生日期 年 月 日

          身份證號碼

          聯(lián)系電話

          家庭地址

          郵政編碼

          工作單位

          聯(lián)系電話

          單位地址

          郵政編碼

          職業(yè)、工種或工作崗位

          參加工作時間事故時間、地點及主要原因

          診斷時間

          受傷害部位

          職業(yè)病名稱

          接觸職業(yè)病

          危害崗位

          接觸職業(yè)病

          危害時間

          受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項:

          申請人簽字:

          年月日

          用人單位意見:

          經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

          社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:

          年月日負責人簽字:

          (公章)年月日備注:

          填表說明:

          1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

          2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

          3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

          4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

          5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的'原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

          6、申請人提出工傷認定申請時,應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

        工傷認定申請書2

          申請人:xx,性別,xx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住xx市xx街,是xx公司職工。

          被申請單位:xx公司,地址:xxxxxx

          法定代表人:xx任xx職務(wù)

          聯(lián)系電話:xxxxxx

          請求事項:

          請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

          事實及理由:

          申請人是xxx公司職工,20xx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療個月,花費醫(yī)藥費xx元。

          根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致

        敬禮!

          xx市勞動保險部門

          申請人:xxx

        工傷認定申請書3

          申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

          請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

          申請人:XXX

          20xx年**月**日

        工傷認定申請書4

          申請人:XXX 性別:女 年齡: 歲

          單位: 職業(yè):

          住址:XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號

          被申請人:XXXXX市勞動和社會保障局

          地址:XXXXX 市 XXX 路 X 號

          法定代表人:XXX 職務(wù):

          申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷

          認定結(jié)論通知書》(20xxX勞工傷認326號)具體行政行為,向XXXXX市**提出復(fù)議申請,要求撤銷該具體行政行為。

          事實及理由:

          我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工,X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位,從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許,在XXXX單位辦公室突發(fā)病,同事當即撥打120急求電話,XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救,并以“呼吸心跳驟!笔兆≡海≡汉笤\斷為:多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷,提示腦死亡。在搶救治療過程中,XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心,聘請專家,醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救,最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止,3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書,死亡原因系:多發(fā)腦干大量出血。

          XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請,勞動和社會保障局核實,認為王XX在工作中突發(fā)疾病,經(jīng)搶救155小時后死亡的情形,不屬于視同  認定工傷范圍。

          我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由:一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病,屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病,有4名同事證人證言為證;二、王XX突發(fā)疾病沒有當場死亡,但病情嚴重,呼吸心跳驟停,送往醫(yī)院后,經(jīng)醫(yī)院評定,達深度昏迷7分,診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治,延遲了呼吸心跳停止的時間,有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認為:王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定,在工作時間,工作崗位,突發(fā)疾病死亡的情形,應(yīng)該認定因工死亡。

          王XX的死亡給家庭造成了極大的損失,使本來生活拮據(jù)的家更加貧困,70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作,收入極低,孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止,我們的`待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間,勞動保障局認為的王XX發(fā)病155小時之后死亡,不屬于因為死亡的情形,我們就得不到應(yīng)有的待遇,對此我們不能理解。

          勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償,勞動者只要在工作時間工作場2

          所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補償,享受工傷待遇。做為王XX的妻子,我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的(20xx)X勞工傷認字量(236)號《工傷認定結(jié)論通知書》,以保障我的合法權(quán)益。

          XXXXX市**

          此致

        敬禮

          申請人:

          年 月 日

          附:證據(jù)10份。

          需準備的材料:

          一、申請復(fù)議書一式3份。

          二、附件材料:10份(全部復(fù)印2份)

          1、工傷認定申請書(1份)

          2、工傷認定結(jié)論通知書(1份)

          3、死亡醫(yī)學(xué)證明書(1份)

          4、診斷書(1份)

          5、醫(yī)院搶救經(jīng)過(1份)(需準備)

          6、證人證言(4份)

          7、工作所在的單位出具的事故報告(1份)

          另需準備:

          申請人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明(結(jié)婚證復(fù)印件)

        工傷認定申請書5

        x市人民法院:

          你院受理的原告侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告對結(jié)論有異議,依法對原告的'傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1x2x3。

          在此,被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:

          20xx年xx月xx日

        工傷認定申請書6

          單位名稱(蓋章):認定申請人與工傷人員關(guān)系:□用人單位□本人□親屬□工會個人社會?ㄌ枺

          工傷人員姓名:

          事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間:x年x月x日x時x分

          事故發(fā)生經(jīng)過(簡述):特別提醒:

          《工傷保險條例》第十七條規(guī)定:

          1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),用人單位應(yīng)當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報社會保險行政部門同意,申請時間可以適當延長。

          2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的.工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。

          3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準),逾期不予受理。

        此致

        敬禮!

          申請人:xx

          xx年xx月xx日

        工傷認定申請書7

          申請人:XXX,男,XX年XX月X日出生,漢族,籍貫,住XXX市XXX街,是XX公司職工。

          被告:XX公司,地址:XXXXXXX

          法定代表人:XXX任XX職務(wù)

          聯(lián)系電話:XXXXXX

          請求事項

          請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

          事實及理由:

          申請人是XXX公司職工,XXXX年XX月被招入公司,擔任XX工作,在XX年月日上班時間,因為公司發(fā)生XX工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療X個月,花費醫(yī)藥費XX元。

          根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

        此致

          XX縣(市)勞動保險部門

        申請人(簽字)XX

          XX年XX月XX日

        工傷認定申請書8

          申請人:____________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號碼:____________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

          被申請人:_______________公司,地址:___________。

          法定代表人:____________,任__________職務(wù)

          聯(lián)系電話:______________

          請求事項:請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

          事實及理由:申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在上班時間,因為公司發(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個月,花費醫(yī)藥費__________元。

          根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致

          __________縣(市)

          部門申請人(簽字):______________

          ________年__________月__________日

        工傷認定申請書9

          編號:

          工 傷 認 定 申 請 表

          (單位申請時)/(個人申請時) 申請人:中山市__制品有限公司/黃__ 受傷害職工:黃__

          申請人與受傷害職工關(guān)系:勞動關(guān)系/本人 申請說刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁 郵政編碼:5284__ 聯(lián)系電話:88_____ 填表日期:20__年_月_日

          勞動和社會保障部 制

          工傷認定文書送達地址及代收人確認書

          為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書,在提出工傷認定申請時,傷者或其直系親屬應(yīng)確認送達地址或指定文書代收人;虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的,應(yīng)當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

          因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的'代收人拒絕簽收,導(dǎo)致工傷認定文書未能被申請人實際接收的,文書退回之日視為送達之日。

          送達地址:湖南省常德市__村__組__號 郵政編碼:______ 聯(lián)系電話:88_____

          代收人姓名:張__

          代收人身份證號碼:__________________ 聯(lián)系電話: 13_________

          送達地址:廣東省中山市__鎮(zhèn)__村__號

          傷者或直系親屬簽名:___

          ____年 __ 月 __ 日

        工傷認定申請書10

          申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:

          xx勞動能力鑒定委員會: 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

          申請人(簽名):xxx

        工傷認定申請書11

          申請人:xxx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

          被申請單位:xx公司,地址:xxxxxxx

          法定代表人:xxx任xx職務(wù)

          聯(lián)系電話:xxxxxx

          請求事項

          請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

          事實及理由:

          申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個月,花費醫(yī)藥費xx元。

          根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

        此致

        敬禮

          xx市勞動保險部門

          申請人(簽字):xx

        工傷認定申請書12

          員工姓名:_________________

          性別:_________________

          民族:_________________

          年齡:_________________

          籍貫:________________________________

          身份證號:_________________________________

          個人工傷號:_________________;

          企業(yè)工傷號:_________________;

          事情經(jīng)過:___________________________為我公司__________車間工作人員,于__________年________月________日下午________點________分左右,在車間工作期間翻動模具時,不慎被模具將右手小指砸傷,當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療,醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天,現(xiàn)已出院休養(yǎng),住院費:_____________________元。

          現(xiàn)申請工傷,請給予處理為盼。

          ________________有限公司

          _____________年__________月__________日

        工傷認定申請書13

        尊敬的________社保局領(lǐng)導(dǎo):

          茲有________公司生產(chǎn)部員工甲乙丙,于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產(chǎn)中右手大拇指被沖壓機壓傷,后送--人民醫(yī)院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時,發(fā)現(xiàn)該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份,且必須到身份證地址的當?shù)嘏沙鏊蛞粋戶籍證明,但該員不能提供任何身份證明。后經(jīng)查實該受傷員工真實姓名叫________,身份證號碼________________,因本人身份證丟失,借老鄉(xiāng)甲乙丙的身份證進入________公司工作,我司在履行審核身份證流程的.工作時,因身份證是真實的,該員與身份證本人的長相很相似,故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現(xiàn)申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。

          盼批示!

          ________________公司

          ________年________月________日

        工傷認定申請書14

          申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,籍貫xx,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工,聯(lián)系電話xxxxx。

          被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

          法定代表人:xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話:xxxxxx

          請求事項:

          請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

          事實與理由:

          申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。

          根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

        此致

          xx縣(市)勞動和社會保障局

          申請人(簽字):xx

          xxxx年xx月xx日

        工傷認定申請書15

          申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。

          被告:**公司,地址:*******

          法定代表人:***任**職務(wù)

          聯(lián)系電話:******

          請求事項

          請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

          事實及理由:

          申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發(fā)生**工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個月,花費醫(yī)藥費**元。

          根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致

          **縣(市)勞動保險部門

          申請人(簽字):***

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