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        申請大病低保申請書

        時間:2024-05-15 14:56:33 申請書 我要投稿

        申請大病低保申請書

          在當(dāng)今社會生活中,申請書起到的作用越來越大,申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。一起來參考申請書是怎么寫的吧,以下是小編收集整理的申請大病低保申請書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        申請大病低保申請書

        申請大病低保申請書1

        xxx:

          我叫x,家住xxxx。因家庭xxxxxxxxx,已于x年x月被批準(zhǔn)為低保戶。

          幾天前我感到身體不適,去醫(yī)院檢查,診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限,低保金只能維持生活,不能進(jìn)行相應(yīng)的治療,而我(寫寫你對你的家庭的`重要性,如果不能及時治療,延誤病情對家庭的后果等困難),特向國家申請醫(yī)療救助金。

        此致

        敬禮!

          申請人:xxx

          20xx年xx月xx日

        申請大病低保申請書2

        x民政部門:

          本人xx,女,x族,現(xiàn)年x歲,家住xx村。

          我于20xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,務(wù)必立刻做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個無底洞。

          由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的'家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動潛質(zhì),我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫忙!

        xxx

        xx月xx日

        申請大病低保申請書3

          尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):

          我叫xx,現(xiàn)年 62歲,家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長,1988年至1992年任xx村支部書記,在任期間,我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路;領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨;組織全體村民擴(kuò)建池塘,解決了當(dāng)時頭等“三大難”的交通問題Xx通電問題Xx農(nóng)田灌溉問題,為集體事業(yè)忘我工作,鞠躬盡瘁,深得組織的信任和群眾的擁戴。

          然而,我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病,無情的病魔使我無法工作和勞動,于當(dāng)年年底主動辭職,全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個人身上。如今,我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢,每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病,積勞成疾,已經(jīng)不能再下田地干活,喪失了基本的勞動能力;不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生,生活過得風(fēng)餐露宿,對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘,常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時控制病情的藥都只好停了。

          幸好,我聽說中央對特殊困難的`農(nóng)民有政策照顧,可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。于是,我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保,以度過目前的艱難時日。

          我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難,解決我的生活危機(jī),向我伸出援助之手!

           此致

          敬禮

          申請人:xx

          20xx年9月26日

        申請大病低保申請書4

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

          我叫xx,現(xiàn)年45歲,系xx鎮(zhèn)xx村村民。20xx年,我雙腳長滿腫瘤,疼痛得不能下地,無奈,只能住在__縣人民醫(yī)院做手術(shù),醫(yī)治歷時1個月,共花醫(yī)藥費(fèi)18000多元?傻湶粏涡,僅在出院兩個月后,妻子xx又患膽囊結(jié)石住院,再花醫(yī)藥費(fèi)9000多元。去年全年的收入就這樣全部進(jìn)了醫(yī)院,雖有農(nóng)村合作醫(yī)療做保障,但報銷的那點(diǎn)費(fèi)用,針對我這個特殊的家庭而言,也只能是杯水車薪。

          我養(yǎng)了兩個孩子,現(xiàn)年15歲的次子__,目前身高還只有1。2米。因次子生長發(fā)育出現(xiàn)異常,自5歲開始,我們便帶著他四處求醫(yī),先后到了北京、上海、長沙等地的各大醫(yī)院,經(jīng)過了各種繁復(fù)的檢查,雖然我們無怨無悔地耗盡了家中所有錢財(cái),可這些醫(yī)院卻沒有讓心急如焚的我們得到確切結(jié)論。直到20xx年8月,次子xx才被湖南__醫(yī)院確診為腦垂體萎縮。醫(yī)生說,要醫(yī)治那種罕見的疾病,只能依靠人工注射人體必需的`生長激素。

          那治療過程,從醫(yī)生口里說出來十分容易,可他如何知道我家里目前的生活狀況呢?現(xiàn)今,我雙腿腫瘤又開始復(fù)發(fā),妻子身體虛弱,夫妻二人皆不能干重體力活,只能靠做臨時工得到的一點(diǎn)報酬維持家里的生活。針對我這樣貧困的家庭而言,住院所需要巨額醫(yī)療費(fèi)用是無法承擔(dān)的,我只能狠心把孩子引回家,靠自己從醫(yī)生那里學(xué)來的膚淺知識,親自為孩子注射。即使這樣,那不在醫(yī)保范圍內(nèi)的一天98元的醫(yī)療費(fèi)用,也是我做一天臨時工得到的所有回報,況且孩子每個月還得到長沙復(fù)查一次。

          現(xiàn)今,我實(shí)在無法承受這樣沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),懇請領(lǐng)導(dǎo)從我的實(shí)情出發(fā),能給我最大額度的大病救助,以解我燃眉之急!不甚感激!急盼!

        此致

        敬禮

          匯報人:xx

        申請大病低保申請書5

        xxx:

          x本人x,女,x族,現(xiàn)年x歲,家住x村。

          我于x年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,x年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于x年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個無底洞。

          由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動能力,我的.家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!

        此致

        敬禮!

          申請人:xxx

          20xx年xx月xx日

        申請大病低保申請書6

          我叫x,今年28歲,是xx股份有限公司的一名普通員工,現(xiàn)因自身屬于過敏體質(zhì),經(jīng)過多次治療未果,且家中還有一位出于車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學(xué)的弟弟,給家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的困難,得知單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助,結(jié)合本人的實(shí)際情況,經(jīng)過再三考慮,特此申請職工困難補(bǔ)助:

          我于20xx年2月進(jìn)入xx股份有限公司工作,因?yàn)樵鴮Υ姿岫□サ膰?yán)重過敏,多次在x醫(yī)院治療后依然未果,久而久之便引發(fā)了嚴(yán)重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫),也因此耽誤了自己的終生大事,試過很多偏方后也收效甚微。后經(jīng)同事介紹,在x有一位老中醫(yī)專門治療慢性支氣管哮喘,使用后效果不錯,但還是不能除根,只要稍微有點(diǎn)感冒便又重新復(fù)發(fā);不僅如此,即使是看似正常的時候稍微用點(diǎn)力氣便也會復(fù)發(fā),基本上不能從事一般人正常的體力活。

          中藥也是相當(dāng)?shù)馁F,基本上每月僅醫(yī)藥費(fèi)的開支就接近1500元。但是由此帶來的問題也出現(xiàn)了,出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用,飲食稍不注意就會導(dǎo)致整個身上出現(xiàn)了嚴(yán)重疹子,奇癢難忍,不得不接二連三的吃藥才能緩解,這又是一筆不小的負(fù)擔(dān),這樣下去后果真的不堪設(shè)想。很想一次性治好,哪怕是花再多的錢,但就是找不到能徹底治愈的醫(yī)院。附院每次開的`藥物只是治標(biāo)不治本,而且藥費(fèi)貴的嚇人,根本不是我現(xiàn)在能承受的了得,心理上也擔(dān)負(fù)了很大的壓力。

          家中現(xiàn)在還有一位85歲高齡的奶奶,20xx年4月因一次交通事故傷了腦部神經(jīng),肇事人雖然賠付了醫(yī)療費(fèi)用,但出院后因留下后遺癥導(dǎo)致生活不能自理,現(xiàn)在依然在世,不僅生活上需要人照顧,而且也需要藥物來維持,也因此借了不少錢。弟弟現(xiàn)在還在上學(xué),每年的學(xué)費(fèi)也是一筆不小的開支。

          因父母都是農(nóng)民,整個家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入?紤]到家里實(shí)在困難,特此向有關(guān)部門提出申請困難職工補(bǔ)助,希望予以審核批準(zhǔn)!

        此致

        敬禮!

          申請人:

          20xx年xx月xx日

        申請大病低保申請書7

        尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          我叫___,男,漢族,現(xiàn)年五十七歲,家住__鎮(zhèn)__村七巷八號。

          本人因罹患心臟病失去勞動本事,多年來一向四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20__年3月份以來,各種癥狀明顯加重,經(jīng)醫(yī)院檢查為__________等病癥,后到__縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生提議,藥物治療非長久之計(jì),僅有經(jīng)過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的提議下,本人遂于20__年五月份到__醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

          我和愛人已經(jīng)下崗多年,靠平時打點(diǎn)零工艱難度日,家庭主要收入很不穩(wěn)定,此刻又失去勞動本事,無力承擔(dān)十多萬元的.手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅僅花光的家里的全部積蓄,并且債臺高筑。

          所以,本人特向貴單位申請大病補(bǔ)助,懇請給予本人大病救助為謝!本人及全家對貴單位的幫忙將感激不盡!

        此致

        敬禮!

          申請人:

          __年__月__日

        申請大病低保申請書8

        尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

          我叫XX,今年XX歲,是XX鎮(zhèn)XX村第XX組村民。我家有XX口人,分別是。我于XX年XX月患了嚴(yán)重的XX方面的疾病,先后在XX、XX等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)XX多元。目前仍在化療之中,化療一次的費(fèi)用是XX元。丈夫XX,身體狀況不好,在建筑隊(duì)打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年年事已高,身體也不好,患有XX病,經(jīng)常吃藥。我的兒子XX于XX年XX月考入了高中,上了一段時間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。

          我家現(xiàn)在僅靠XX畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的'收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的。情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

        此致

        敬禮!

          申請人:XX

          20xx年XX月XX日

        申請大病低保申請書9

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

          我叫xxxxxx,家住xxxxxxxxxx(你的情況)。因家庭xxxxxxxx(說你的困難),已于xxxx年xx月被批準(zhǔn)為低保戶。

          幾天前我感到身體不適,去醫(yī)院檢查,診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限,低保金只能維持生活,不能進(jìn)行相應(yīng)的治療,而我(寫寫你對你的'家庭的重要性,如果不能及時治療,延誤病情對家庭的后果等困難),特向國家申請醫(yī)療救助金。

        此致

        敬禮!

          申請人: xxx

          申請時間:x年xx月xx日

        申請大病低保申請書10

        xx縣xx鎮(zhèn)xx村委:

          您好!

          我叫xxx,男/女,xx年xx月xx日出生,漢族,丈夫/妻子xxx,男/女,xx年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)均住xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組。因我們夫妻二人年老多病,尤其是我多年半身不遂,癱瘓?jiān)诖,生活完全不能自理,致使家庭特別困難,年收入還不能維持基本生活,生活十分拮據(jù)。

          為此,為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧,特申請領(lǐng)取低保,讓我們能安度晚年!望批準(zhǔn)!

        此致

        敬禮!

          申請人:xxx

          x月x日

        申請大病低保申請書11

          我叫__,今年28歲,是__股份有限公司的一名普通員工,現(xiàn)因自身屬于過敏體質(zhì),經(jīng)過多次治療未果,且家中還有一位出于車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學(xué)的弟弟,給家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的困難,得知單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助,結(jié)合本人的實(shí)際情況,經(jīng)過再三考慮,特此申請職工困難補(bǔ)助:

          我于2月進(jìn)入__股份有限公司工作,因?yàn)樵鴮Υ姿岫□サ膰?yán)重過敏,多次在__醫(yī)院治療后依然未果,久而久之便引發(fā)了嚴(yán)重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫),也因此耽誤了自己的終生大事,試過很多偏方后也收效甚微。后經(jīng)同事介紹,在__有一位老中醫(yī)專門治療慢性支氣管哮喘,使用后效果不錯,但還是不能除根,只要稍微有點(diǎn)感冒便又重新復(fù)發(fā);不僅如此,即使是看似正常的時候稍微用點(diǎn)力氣便也會復(fù)發(fā),基本上不能從事一般人正常的體力活。

          中藥也是相當(dāng)?shù)馁F,基本上每月僅醫(yī)藥費(fèi)的開支就接近1500元。但是由此帶來的問題也出現(xiàn)了,出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用,飲食稍不注意就會導(dǎo)致整個身上出現(xiàn)了嚴(yán)重疹子,奇癢難忍,不得不接二連三的吃藥才能緩解,這又是一筆不小的負(fù)擔(dān),這樣下去后果真的不堪設(shè)想。很想一次性治好,哪怕是花再多的錢,但就是找不到能徹底治愈的醫(yī)院。附院每次開的藥物只是治標(biāo)不治本,而且藥費(fèi)貴的.嚇人,根本不是我現(xiàn)在能承受的了得,心理上也擔(dān)負(fù)了很大的壓力。

          家中現(xiàn)在還有一位85歲高齡的奶奶,4月因一次交通事故傷了腦部神經(jīng),肇事人雖然賠付了醫(yī)療費(fèi)用,但出院后因留下后遺癥導(dǎo)致生活不能自理,現(xiàn)在依然在世,不僅生活上需要人照顧,而且也需要藥物來維持,也因此借了不少錢。弟弟現(xiàn)在還在上學(xué),每年的學(xué)費(fèi)也是一筆不小的開支。

          因父母都是農(nóng)民,整個家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入?紤]到家里實(shí)在困難,特此向有關(guān)部門提出申請困難職工補(bǔ)助,希望予以審核批準(zhǔn)!

          此致

        敬禮!

          申請人:__

          __月__日

        申請大病低保申請書12

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

          我是XXX單位職工XXX,我家庭有兩口人,月平均收入在1500元左右,家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一直末能生育子女,經(jīng)多年堅(jiān)持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月終于生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。(在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。)女兒的早產(chǎn)給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是快樂的。但沒有想到的是女兒的出生不但沒有給我?guī)硐M,卻是更加的絕望。當(dāng)我還沉浸在初為人母的喜悅中的時候,一場婚變給了我致命的.打擊。當(dāng)時孩子才滿月,前夫家因?yàn)槲疑伺畠悍潜浦译x婚。我不同意前夫就毅然辭去工作,離開我和女兒。

          因?yàn)槲夷赣H早故,父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不同意離婚給前夫。但條件有一個前夫必須先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn),來回一次的路費(fèi)要200多元。孩子所有的費(fèi)用都由我來承當(dāng),前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點(diǎn)小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)責(zé)任讓我更是心驚肉跳,我怕我一個大意孩子就會有不測。所以我必須每一個月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ说。我想到領(lǐng)導(dǎo)對我和孩子的經(jīng)常關(guān)心。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請求,懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把我會在實(shí)際工作中報答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)心的。 此致

        敬禮!

          申請人: xxx

          申請時間:xxxx年xx月xx日

        申請大病低保申請書13

        尊敬的.領(lǐng)導(dǎo):

          我叫xxx,家中5口人,F(xiàn)住農(nóng)村。房屋是1998年住房改革時購買的公有住房。住房面積為47.5平方米。我家收入只有210.5元,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:我本人,x年生,慢性氣管炎哮喘病,長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班,于x年病退。工廠給生活費(fèi)207元,再無其它收入。妻子,,x年生,沒有參加過工作,沒有任何收入。兒子x年生,先天性呆傻,無工作無收入。 我還有一女兒叫xxx,x年生。現(xiàn)已出嫁。住x小區(qū)x樓x門x室。在瓷廠上班,月工資620元。其夫,是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費(fèi)251元。她有一個女兒,2周。她家生活也很困難,不能給我生活費(fèi)用。請求政府根據(jù)《農(nóng)村低!方o予我最低生活保障。

          申請人:xxx

          xx年xx月xx日

        申請大病低保申請書14

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

          我叫xxx,家住xxxxx(你的情況)。因家庭xxx(說你的困難),已于xx年xx月被批準(zhǔn)為低保戶。

          幾天前我感到身體不適,去醫(yī)院檢查,診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限,低保金只能維持生活,不能進(jìn)行相應(yīng)的治療,而我(寫寫你對你的家庭的.重要性,如果不能及時治療,延誤病情對家庭的后果等困難),特向國家申請醫(yī)療救助金。

        此致

        敬禮

          匯報人:

        20xx年xx月xx日

        申請大病低保申請書15

        尊敬的xx鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志:

          我叫xx,男,xx族,出生于xx年xx月xx日,這是身份證上的出生年月,與實(shí)際不符,實(shí)際年齡現(xiàn)在是xx歲,x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話:xx

          我家現(xiàn)在3口人:我、我老伴,和一個未結(jié)婚的'兒子。

          感謝黨和政府對我的照顧,我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我xx歲隱患風(fēng)濕,因未及時治療,造成終生殘疾,雙腿伸不開,只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前,經(jīng)相關(guān)部門鑒定,我為二級殘廢,xx市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來,我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病,致使身心承受著巨大的痛苦。

          我老伴叫xx,x族,出生于xx年xx月xx日,現(xiàn)年xx歲。小時候,她患小兒麻痹,也因未及時治療,造成雙腿不能直立行走。前些年,拄拐,走路扶墻,現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定,她為三級殘廢,20xx年x月xx市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來,她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病,因沒錢住院,現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時,把她落下了,這次主要是為她申請低保待遇。

          目前,我家有三間土房,有xx畝地,這點(diǎn)地,也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低,我和老伴身體殘疾又疾病纏身,家里已欠下了xx元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中,一點(diǎn)都不夸張。

          以上情況,完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴xx和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時,我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難,向我家伸出援助之手,讓我們老兩口都能享受低保,讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

        此致

        敬禮!

          申請人:xx

          20xx年xx月xx日

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