工傷申請書
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，用到申請書的地方很多，申請書是我們平時(shí)提出請求的一種書信。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編為大家整理的工傷申請書，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書1
xx人力資源和社會(huì)保障局：
我司員工xx（身份證：xxx）于xx月xx日因公出差xx，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于xx月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人xx傷勢嚴(yán)重，于xx醫(yī)院治療中，無法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說明。
xx市xx公司
20xx年xx月xx日
工傷申請書2
申請人：某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號
法定代表人：×××，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx
被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局
復(fù)議請求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
××的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了某某為工傷，是不符合實(shí)際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請人認(rèn)定某某的工作單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。某某的.工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒有出臺(tái)，更沒有開始實(shí)施。因此，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書3
申請人：
被申請人：
法定代表人：
委托代理人：
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：_____縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
_____縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：________
__________年__________月__________日
工傷申請書4
申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人(簽)：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書5
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人（簽字）：××
工傷申請書6
申請人：李____，男，____年____月____日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽市鐵西區(qū)____。
被申請人：沈陽____有限公司。
住所地：沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開____街____號。
法定代表人：孫____。
申請事項(xiàng)
1.請求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會(huì)于_____________年12月27日作出的（_________）沈_____字第____號_____裁決。
2.本案訴訟費(fèi)由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)和理由
被申請人依據(jù)申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于_____________年5月5日向沈陽_____委員會(huì)申請_____，請求裁定李____與申請人履行合同，并給付剩余開發(fā)費(fèi)12.1萬元;由張____與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張____與申請人對以上請求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張____與申請人承擔(dān)_____費(fèi)用。沈陽_____委員會(huì)在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：
1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧__作為申請人的代理人（特別授權(quán)）參與_____;
2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請書副本和_____規(guī)則、_____員名冊送達(dá)申請人（_____被申請人）;
員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請人有關(guān)_____中選任_____員的.權(quán)利;
庭組成后，_____委員會(huì)未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書面通知申請人;
委員會(huì)未按規(guī)定通知申請人開庭，未告知申請人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權(quán)利。
申請人認(rèn)為沈陽_____委員會(huì)嚴(yán)重違反法定程序作出（_________）沈_____字第____號_____裁決，根據(jù)我國_____法第五十八條第（三）項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。
此致
沈陽市中級人民法院
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷申請書7
申請人：____，年月日出生，漢族現(xiàn)住________
被申請人：____，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住____
申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的.傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
__市中級人民法院
工傷申請書8
公司領(lǐng)導(dǎo)：
我是XX部門XXX，XX月XX日因XX原因負(fù)工傷，經(jīng)治療現(xiàn)基本恢復(fù)�，F(xiàn)在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)清，總共治療費(fèi)用XX元，其中保險(xiǎn)公司已賠付XX元，余下XX元請公司給予報(bào)銷為感。
特此申請！
申請人：XXX
申請日期：X年X月X日
工傷申請書9
申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書10
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某
號電話：xxxxxxxxxxxxx
被申請人：某某公司
事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的'本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是貴公司的xx，曾在貴公司辛勤工作多年。但遺憾的是，我不得不向您提出因工傷辭職的申請。
在我工作期間，由于工作需要，我長時(shí)間處于高強(qiáng)度的工作狀態(tài)下，無暇顧及自己的身體健康。然而，不久前我在工作中遭受了一次意外事故，導(dǎo)致了嚴(yán)重的身體傷害。這次事故不僅給我?guī)砹松眢w上的痛苦，更對我的心理造成了巨大的打擊。經(jīng)過醫(yī)院診斷，我被確診為工傷，并且需要進(jìn)行長期的康復(fù)治療。
在這里，我首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們對我的關(guān)心和支持。但是鑒于我目前的身體狀況和對工作的無法投入，我不得不做出這個(gè)艱難的決定，即以工傷的形式申請辭職。我深知這對公司的.損失和困擾，但我對自己的身體狀況感到非常擔(dān)憂，我認(rèn)為需要更多的時(shí)間去養(yǎng)傷和恢復(fù)。在此，我誠摯地請求公司能夠理解并批準(zhǔn)我的辭職申請。雖然我不再能夠繼續(xù)為公司工作，但我依然懷有深深的感激之情。在這里，我要感謝公司給予我的機(jī)會(huì)和培訓(xùn)，也感謝公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)懷與支持。公司的文化和理念將永遠(yuǎn)激勵(lì)著我，成為我前行的動(dòng)力。
最后，我真誠地希望公司能夠理解并批準(zhǔn)我的辭職申請，同時(shí)希望公司能夠提供我所需的工傷賠償和相關(guān)手續(xù)的處理。我愿意積極配合公司的安排，使辭職手續(xù)盡快完成，以便我能夠?qū)Ｐ酿B(yǎng)傷，盡快康復(fù)。
再次表達(dá)我由衷的感謝和歉意，同時(shí)祝愿公司業(yè)務(wù)蒸蒸日上，員工安康。期待公司能夠理解并批準(zhǔn)我的申請。
此致
敬禮！
xx
日期：20xx年xx月xx日
工傷申請書12
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210Xx295634。
被申請人：XXX被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：電話：XX 請求事項(xiàng)：Xx
申請人：
XX月XX日
工傷申請書13
申請人：______，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳_____________，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于20____年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20____年10月8日開始為被申請人施工，20____年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20____年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：______
20____年9月24日
工傷申請書14
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項(xiàng)：
1、請求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請人支付申請人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人________________年——_____________年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的'行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：________
工傷申請書15
申請人：xx，性別，x年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話：xxx
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年xx月xx日
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