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        索賠申請(qǐng)書

        時(shí)間:2024-08-05 21:43:20 申請(qǐng)書 我要投稿

        索賠申請(qǐng)書模板集錦6篇

          隨著時(shí)代在進(jìn)步,申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來(lái)越密切,申請(qǐng)書是我們平時(shí)提出請(qǐng)求的一種書信。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?下面是小編收集整理的索賠申請(qǐng)書6篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        索賠申請(qǐng)書模板集錦6篇

        索賠申請(qǐng)書 篇1

          案件登錄號(hào):

          申請(qǐng)事項(xiàng)

          住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

          被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

          身份證號(hào)碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

          事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

          事故日期_____________________________________________________________________________________

          原因_________________________________________________________________________________________

          地點(diǎn)__________________________________

          現(xiàn)狀__________________________________

          事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期: 年 月 日 □ 否

          事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

          事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

          事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

          目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社;虻谌叩'給付及補(bǔ)償, □ 是 □否

          若是,請(qǐng)具體說(shuō)明:___________________________________________________________________________________________________________

          申請(qǐng)人姓名_________________

          聯(lián)系電話_________________

          與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

          □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

          理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

          郵編_________________

          如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

          開戶銀行_________________

          戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

          帳號(hào)__________________________________

          鄭重聲明:

          1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

          2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

          3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

          4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。

           申請(qǐng)人簽字:

          年 月 日

          年 月 日

        索賠申請(qǐng)書 篇2

          索賠申請(qǐng)方信息

          收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902

          索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂(lè)山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

          傳真

          發(fā)貨日期:20xx年9

          月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值

          人民幣 5000 元

          托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

          損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

          丟失 全部 部分

          √破損

          潮濕 污染

          在您的'索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物

          索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。

          下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件,請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

          1.托運(yùn)書

          2.運(yùn)單

          3.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等)

          4.貨損照片

          5.索賠人身份證復(fù)印件

          6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時(shí))

          視案件具體情況,我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

          本人茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

          簽名蓋章郭洪娜

          索賠日期20xx年9月25日

        索賠申請(qǐng)書 篇3

          申請(qǐng)人:某某

          性別:×

          年齡:××歲

          身份證號(hào):xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

          住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某

          號(hào)電話:xxxxxxxxxxxxx

          被申請(qǐng)人:某某公司

          事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)鑒定。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:

          1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

          2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的.本人工資。

          3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

          申請(qǐng)人:xxx

          xxxx年xx月xx日

        索賠申請(qǐng)書 篇4

        ________________:

          本人就職于________________________,于××××年××月××日購(gòu)買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份,女職工安康 ________份,保障書號(hào)碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ,現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料,申請(qǐng)領(lǐng)取保障金。

          申 請(qǐng) 人:________________________

          身份證號(hào):________________________

          ××××年××月××日

          注意:本申請(qǐng)書需一式叁份

        索賠申請(qǐng)書 篇5

        XX保險(xiǎn)公司

          我叫XXX 年齡X歲 所在學(xué)校XXXX 20xx年X月 X日 X時(shí) 在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅,送院治療,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元,因我辦理貴司保險(xiǎn),保險(xiǎn)單號(hào)XXXX 保險(xiǎn)名XXXX 特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。

          此致

          申請(qǐng)人 XXX

          年 月 日

        索賠申請(qǐng)書 篇6

          賽維LDK太陽(yáng)能高科技(南昌)有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

          LDK(工傷)結(jié)字第結(jié)字第LDK號(hào)

          結(jié)案報(bào)告單位:人事行政部傷(亡)職員工基本信息:

          工號(hào)姓名性別入職時(shí)間

          工傷經(jīng)辦人:

          崗位名稱

          身份證號(hào)

          一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況:工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況:

          XX年X月X日,XX在車間工作時(shí),不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療,醫(yī)療診斷為:XXXXX。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(一)款有關(guān)規(guī)定,經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見,對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GBT16180-20xx)綜合鑒定。鑒定結(jié)論為:勞動(dòng)功能障礙(傷殘)XX。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元,員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元,以及XX級(jí)傷殘補(bǔ)助金XX元,其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(XXXXXXX)中。

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