白酒區(qū)域代理合同

　　現(xiàn)今很多公民的維權(quán)意識(shí)在不斷增強(qiáng)，合同在生活中的使用越來(lái)越廣泛，它也是實(shí)現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。你知道合同的主要內(nèi)容是什么嗎？下面是小編精心整理的白酒區(qū)域代理合同，歡迎大家分享。

白酒區(qū)域代理合同1

　　甲方：_________

　　住址：_________

　　法定代表人：_________

　　乙方：_________

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)法律規(guī)定，為促進(jìn)甲乙雙方的商務(wù)合作，在平等自

　　愿、互惠互利的基礎(chǔ)上，就甲方授權(quán)乙方代理銷售甲方生產(chǎn)的所有_________酒系列廣東省區(qū)域總代理商事宜，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，雙方必須共同遵守。

　　一、乙方的義務(wù)、區(qū)域和代理期限、權(quán)限：

　　(1)總代理區(qū)域：甲方授權(quán)乙方為廣東省區(qū)域及經(jīng)甲方許可的其他區(qū)域總代理商，負(fù)責(zé)甲方的_________酒系列該區(qū)域的所有業(yè)務(wù)。在乙方遵守本協(xié)議各項(xiàng)條款并完成相應(yīng)銷售量的前提下，甲方不得在該區(qū)域設(shè)立同類或類似的總代理商，甲方已設(shè)立的經(jīng)銷商移交乙方統(tǒng)一管理。

　　(2)甲方授權(quán)乙方代理甲方的產(chǎn)品：本合同書(shū)列明的甲方所生產(chǎn)的_________酒系列及甲方今后所生產(chǎn)的所有酒類產(chǎn)品。

　　(3)乙方代理銷售的時(shí)效期限：從合同簽定之日內(nèi)_________年內(nèi)，即_________年_________月_________日起到_________年_________月_________日止。

　　(4)乙方總代理銷售的區(qū)域：

　　A、在該區(qū)域內(nèi)發(fā)展分銷商或服務(wù)商，或自行建立銷售網(wǎng)絡(luò);

　　B、銷售甲方規(guī)定的_________酒系列及甲方今后所生產(chǎn)的所有酒類產(chǎn)品。

　　(5)乙方有權(quán)對(duì)甲方的工作(銷售、市場(chǎng)、廣告、服務(wù)、質(zhì)量等)作出評(píng)價(jià)和投訴。

　　(6) 甲方及時(shí)向乙方提供乙方銷售區(qū)域內(nèi)的終端意向客戶的詢價(jià)等重要信息，并保證不遺漏、不報(bào)價(jià)、及時(shí)轉(zhuǎn)告乙方。

　　(7)甲方嚴(yán)格控制跨區(qū)域竄貨，維護(hù)乙方代理商的利益。

　　(8)須按實(shí)際情況填寫(xiě)《代理商注冊(cè)登記表》，表中內(nèi)容發(fā)生變更時(shí)須書(shū)面通知甲方備案;

　　(9)乙方積極開(kāi)拓甲方產(chǎn)品在當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)，并逐步提高甲方產(chǎn)品在該地區(qū)的市場(chǎng)占有率。

　　(10)乙方在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中應(yīng)保障雙方的長(zhǎng)期利益，共同維護(hù)代理產(chǎn)品在當(dāng)?shù)氐穆曌u(yù)。

　　(11)乙方應(yīng)及時(shí)同甲方結(jié)清貨款，甲方按照乙方要求及時(shí)供貨給乙方，并保質(zhì)保量。

　　(12)乙方不得跨區(qū)竄貨，甲方會(huì)及時(shí)通告乙方區(qū)域范圍的代理商情況，避免竄貨。

　　(13)為樹(shù)立雙方的良好形象和維護(hù)乙方及終端用戶的利益，乙方應(yīng)逐步建立系統(tǒng)的商務(wù)體系，并對(duì)下級(jí)經(jīng)銷商給予技術(shù)支持及逐步提供完整的培訓(xùn)體系。

　　(14)在開(kāi)展業(yè)務(wù)過(guò)程中，乙方應(yīng)忠實(shí)于甲方提供的各種資料，保證各種宣傳準(zhǔn)確無(wú)誤，不得任意夸大和捏造，不得損害甲方的利益和市場(chǎng)形象，否則應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。

　　二、甲方的職責(zé)和義務(wù)

　　(1)甲方向乙方無(wú)償提供企業(yè)以及產(chǎn)品的各種證書(shū)，例如：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、國(guó)、地稅務(wù)登記證書(shū)(副本)、注冊(cè)商標(biāo)證書(shū)復(fù)印件等(上述復(fù)印件應(yīng)加蓋甲方公章)作為備份文件，并對(duì)以上證件的合法性、真實(shí)性承擔(dān)一切法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。確保為乙方提供完善的售前、售中、售后服務(wù)。

　　(2)在代理區(qū)域內(nèi)，則甲方不再在該區(qū)域設(shè)立第二家任何級(jí)別的'代理，只幫助乙方在當(dāng)?shù)卦O(shè)立次級(jí)分銷渠道。否則，乙方有權(quán)要求甲方按照所設(shè)立代理的營(yíng)業(yè)額支付違約金，如造成乙方其他損失的仍負(fù)有賠償義務(wù)(該損失包括但不限于經(jīng)營(yíng)損失、調(diào)查費(fèi)、律師費(fèi)等)。

　　(3)甲方保證該區(qū)域內(nèi)的所有甲方產(chǎn)品均由乙方統(tǒng)一銷售，甲方應(yīng)嚴(yán)格控制跨區(qū)域竄貨或自行向該區(qū)域銷售，否則乙方要求甲方按照竄貨或自行向該區(qū)域銷售的營(yíng)業(yè)額支付違約金，如造成乙方其他損失的仍負(fù)有賠償義務(wù)(該損失包括但不限于經(jīng)營(yíng)損失、調(diào)查費(fèi)、律師費(fèi)等)。

　　(4)在給代理商供貨當(dāng)中保證其產(chǎn)品質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，否則甲方應(yīng)賠償乙方所有經(jīng)濟(jì)損失(該損失包括但不限于經(jīng)營(yíng)損失、調(diào)查費(fèi)、律師費(fèi)等)。

　　(5)甲方應(yīng)保證提供給乙方的所有產(chǎn)品均自主享有知識(shí)產(chǎn)權(quán)等權(quán)利，不存在其他爭(zhēng)議，否則甲方應(yīng)賠償乙方所有經(jīng)濟(jì)損失(該損失包括但不限于經(jīng)營(yíng)損失、調(diào)查費(fèi)、律師費(fèi)等)

　　(6)根據(jù)自身產(chǎn)品成本及市場(chǎng)情況及時(shí)提高產(chǎn)品質(zhì)量及性價(jià)比，向乙方提供優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)品。承諾統(tǒng)一調(diào)整價(jià)格時(shí)(只調(diào)低不調(diào)高)，按乙方實(shí)際庫(kù)存數(shù)適當(dāng)返還差價(jià)

　　(7)保證向乙方免費(fèi)提供技術(shù)支持，培訓(xùn)乙方的市場(chǎng)人員和技術(shù)人員，協(xié)助乙方拓展市場(chǎng)，根據(jù)當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)情況提供必要的宣傳支持，并努力做好產(chǎn)品售后服務(wù)工作;

　　(8)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)跨地區(qū)各代理商之間的關(guān)系，做好市場(chǎng)維護(hù)工作，及時(shí)處理代理商的投訴;

　　(9)在本協(xié)議規(guī)定的乙方總代理區(qū)域內(nèi)開(kāi)行業(yè)大型展覽會(huì)時(shí)(指甲方每年扶持乙方的由甲方出資的大型行業(yè)展覽會(huì))，免費(fèi)為乙方及其代理區(qū)域內(nèi)的地級(jí)、次級(jí)代理商(由乙方指定)做全面的市場(chǎng)指導(dǎo)和培訓(xùn)。

　　(10)如因甲方產(chǎn)品在銷售地不能很好的適應(yīng)時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)將問(wèn)題反饋給甲方，甲方應(yīng)盡快改進(jìn)，以適應(yīng)市場(chǎng)需求。

　　(11)確保提供給乙方的產(chǎn)品質(zhì)量合格、符合國(guó)家檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、 經(jīng)營(yíng)指標(biāo)考核和扶持政策

　　(1)甲方以后推出新產(chǎn)品(以甲方公布為準(zhǔn))時(shí)，乙方可以在發(fā)布之日起一個(gè)月內(nèi)，以優(yōu)惠價(jià)格(總代理價(jià) %)一次性購(gòu)買每品牌不超過(guò) 、總金額不超過(guò)_________萬(wàn)元的樣品。已經(jīng)代理的達(dá)不到甲方規(guī)定最低銷售金額度的，不享受此項(xiàng)待遇。

　　(2)甲方產(chǎn)品的制定價(jià)格發(fā)布權(quán)在甲方，甲、乙雙方有責(zé)任對(duì)價(jià)格保密。乙方按甲方的指導(dǎo)銷售價(jià)格制定本地區(qū)的批發(fā)和零售價(jià)格。

　　(3)甲方產(chǎn)品的制定價(jià)格發(fā)布權(quán)在甲方，甲、乙雙方有責(zé)任對(duì)價(jià)格保密。乙方按甲方的指導(dǎo)銷售價(jià)格制定本地區(qū)的批發(fā)和零售價(jià)格。

　　四、關(guān)于《區(qū)域總代理商授權(quán)書(shū)》

　　(1)本協(xié)議簽訂后，甲方向乙方開(kāi)具有效的《區(qū)域總代理商授權(quán)書(shū)》，該授權(quán)書(shū)向客戶宣示乙方總代理資格權(quán)限，以便乙方開(kāi)展工作。

　　(2)乙方出現(xiàn)違法經(jīng)營(yíng)或嚴(yán)重違約行為，甲方有權(quán)取消乙方區(qū)域總代理商資格。

　　(3) 區(qū)域總代理授權(quán)書(shū)是本協(xié)議附件之一，是本協(xié)議的必要生效條件。

　　五、產(chǎn)品價(jià)格、結(jié)算及交貨

　　(1) 甲方和乙方的結(jié)算以區(qū)域總代理價(jià)格為依據(jù)。

　　(2) 詳附總代理商價(jià)格體系一份。

　　(3) 甲方執(zhí)行款到發(fā)貨原則，本合同發(fā)生的支付均通過(guò)銀行帳號(hào)進(jìn)行。

　　(4) 貨款由乙方直接匯到甲方指定賬戶，不得將現(xiàn)金或無(wú)公司名稱的支票交給甲方業(yè)務(wù)人員，否則甲方有權(quán)拒絕發(fā)貨。同時(shí)，由此造成的一切后果由乙方承擔(dān)。

　　(5)乙方應(yīng)常備貨，當(dāng)月銷量超過(guò)_________萬(wàn)元以上時(shí)應(yīng)提前_________天盡早通知甲方，甲方提前準(zhǔn)備。

　　(6)乙方以書(shū)面形式向甲方下達(dá)進(jìn)貨計(jì)劃，應(yīng)寫(xiě)明產(chǎn)品型號(hào)、數(shù)量加蓋公章和訂貨人簽名后傳真給甲方，甲方收到后予以回復(fù)確認(rèn)，并將匯款憑證傳真到甲方，甲方(可根據(jù)乙方需求分批)按約定將貨物發(fā)往乙方指定地點(diǎn)。

　　(7) 貨物運(yùn)輸本著快捷、節(jié)儉原則，乙方委托甲方初選、實(shí)際考查，最后確定承運(yùn)商。產(chǎn)品運(yùn)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)由_________方負(fù)責(zé)。

　　(8) 產(chǎn)品在運(yùn)輸途中出現(xiàn)損壞，由乙方負(fù)責(zé)向承運(yùn)方索賠，甲方應(yīng)積極協(xié)助處理。

　　(9) 貨到乙方指定地點(diǎn)后，由乙方負(fù)責(zé)驗(yàn)收。乙方在指定地點(diǎn)提貨時(shí)，須當(dāng)場(chǎng)驗(yàn)收合格后再提。貨物有損壞時(shí)，甲方協(xié)助乙方與運(yùn)輸公司交涉追討相關(guān)損失，如果是產(chǎn)品本身質(zhì)量問(wèn)題，甲方負(fù)責(zé)保修，乙方對(duì)保修后產(chǎn)品不滿意可以換貨，換貨后，依然達(dá)不到用戶使用要求的，可以退貨。乙方在提貨后，及時(shí)清點(diǎn)貨物品種和數(shù)量，如與訂貨清單不符，甲方負(fù)責(zé)換貨，由此造成的損失由甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　　六、 售后服務(wù)條款

　　(1)具體的售前、售后服務(wù)機(jī)制，并指定專人負(fù)責(zé)。

　　(2) 甲方按照甲方負(fù)責(zé)和義務(wù)的規(guī)定提供相關(guān)的服務(wù)。

　　(3) 關(guān)于換貨：乙方收到的換貨合格產(chǎn)品更換只限定在三個(gè)月內(nèi)進(jìn)貨總值的 %以內(nèi)，外包括包裝與產(chǎn)品外觀的損壞。

　　七、市場(chǎng)支持及獎(jiǎng)勵(lì)

　　1、乙方在___區(qū)域內(nèi)開(kāi)設(shè)的所有直營(yíng)及加盟專賣店的宣傳噴繪、門(mén)頭燈箱噴繪等宣傳品，由甲方提供。除此之外，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)按比例向乙方提供宣傳單頁(yè)、按實(shí)際布點(diǎn)數(shù)量提供海報(bào)、宣傳冊(cè)，宣傳光盤(pán)母盤(pán)、現(xiàn)場(chǎng)展示等宣傳物料。

　　2. 乙方有根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況申請(qǐng)甲方在本代理區(qū)域內(nèi)給予每季度一次特別優(yōu)惠總代理價(jià)格的權(quán)利(用來(lái)做部分因?yàn)閮r(jià)格問(wèn)題而擱置下來(lái)的單子)，該部分?jǐn)?shù)量不超過(guò)每季度總銷量的 %.乙方有根據(jù)當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手條件每年申請(qǐng)一次特價(jià)促銷的權(quán)利，具體數(shù)量雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定(一般不超過(guò) )。

　　3. 乙方在取得大型集團(tuán)或者團(tuán)體數(shù)量較大的定單時(shí)，甲方有義務(wù)按照乙方和終端客戶要求重新設(shè)計(jì)外型等。額外費(fèi)用超過(guò)該筆定單總定貨額的 %(即 %以內(nèi)全部由甲方承擔(dān))時(shí)，超出部分由乙方承擔(dān) %，甲方承擔(dān) %.

　　5.甲方取得乙方全部首批代理產(chǎn)品款_________萬(wàn)元后，甲方在15日內(nèi)，發(fā)送完所有業(yè)務(wù)操作的培訓(xùn)文件和系統(tǒng)的營(yíng)銷策劃文件給乙方。

　　6、 其它有關(guān)市場(chǎng)支持及獎(jiǎng)勵(lì)的政策在實(shí)際操作中本著平等互利的原則雙方協(xié)商解決。

　　7、乙方取得甲方在該地區(qū)該品牌的獨(dú)家總代理資格后，甲方要在15日內(nèi)將該地區(qū)過(guò)去的市場(chǎng)情況給乙方移交清楚，甲方尊重乙方對(duì)該區(qū)域市場(chǎng)過(guò)去客戶的處置權(quán)，但是，為了保證平穩(wěn)過(guò)渡保證業(yè)務(wù)的延續(xù)性，乙方要盡量保證老客戶不流失，并且盡量利用地利條件幫助這些老客戶把業(yè)務(wù)做好。對(duì)一些歷史遺留客戶，乙方不可以只揀便宜不管售后，應(yīng)該和甲方協(xié)商維持好客戶關(guān)系。原則上，乙方為了維護(hù)歷史遺留問(wèn)題而發(fā)生經(jīng)濟(jì)上的損失時(shí)，這些損失全部由甲方及時(shí)據(jù)實(shí)100%補(bǔ)償給乙方，前提是乙方處置前必須先和甲方備案，不能先斬后奏。如果該區(qū)域不存在遺留問(wèn)題，甲方則不需要向乙方移交和說(shuō)明。該工作統(tǒng)一由甲方客服檔案中心處置并且提供給乙方服務(wù)性說(shuō)明。

　　8、雙方約定：只要乙方是甲方合格的_________廣東省獨(dú)家總代理商：

　　(Ⅰ)乙方可以在廣東省目前甲方尚未設(shè)定總代理的任何城市設(shè)立銷售網(wǎng)點(diǎn)，此類網(wǎng)點(diǎn)一律從乙方提貨。

　　(Ⅱ)乙方在該區(qū)域開(kāi)展覽會(huì)期間，可以和外省或廣東省以外任何地區(qū)的意向代理(或者銷售商)簽約，發(fā)展銷售網(wǎng)點(diǎn)，權(quán)限同上條約定。

　　(Ⅲ)乙方在處廣東省以外任何城市設(shè)立獨(dú)家代理商或者辦事處，需向甲方一次性訂購(gòu)_________萬(wàn)元的首批貨物，而且要在甲方備案，合同內(nèi)容需要經(jīng)過(guò)甲方同意，甲方在合約有效期間也不得再在此地設(shè)立任何級(jí)別的代理。

　　八、保密條款

　　(Ⅰ) 本協(xié)議所涉及的各種文件，協(xié)議本身、技術(shù)資料、價(jià)格、圖表等影響到雙方利益，技術(shù)、商業(yè)秘密，雙方均應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)雙方書(shū)面認(rèn)可不得向第三者泄密。

　　(Ⅱ) 乙方在業(yè)務(wù)活動(dòng)中，牽涉到利益的各方，甲方同樣有保密的義務(wù)。

　　九、法律效力

　　1、甲乙雙方若發(fā)現(xiàn)對(duì)方的行為嚴(yán)重違反本協(xié)議條款、商業(yè)道德和法律規(guī)范或損害對(duì)方利益時(shí)，可以書(shū)面形式終止本協(xié)議的效力;

　　2、甲方對(duì)乙方的代理授權(quán)期滿后，本協(xié)議自行終止，但是乙方有優(yōu)先續(xù)簽權(quán);

　　3、雙方因有關(guān)業(yè)務(wù)方面聯(lián)系的各種書(shū)信、傳真件等文字材料，均為有效文件，發(fā)件方對(duì)其負(fù)法律責(zé)任;

　　4、本協(xié)議內(nèi)容僅限甲、乙雙方按法規(guī)要求使用及閱讀，禁止甲、乙雙方向無(wú)關(guān)聯(lián)單位及個(gè)人傳播，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由過(guò)錯(cuò)方承擔(dān)相應(yīng)的法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任;

　　6、本協(xié)議未盡事宜，由雙方友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，由原告方所在地人民法院管轄;

　　7、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章之日起生效(傳真件有效)。到期終止后，如雙方有意繼續(xù)合作，可以續(xù)簽。

　　8、本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生不可抗力事件致本合作協(xié)議不能履行或不能全部履行時(shí)，遭遇不可抗力事件的一方或雙方均可部分或全部免責(zé)。但應(yīng)在不可抗力事件結(jié)束后10天內(nèi)，向?qū)Ψ秸f(shuō)明理由并提供相關(guān)的證明文件。

　　9、協(xié)議生效：(Ⅰ) 本協(xié)議一式兩份，協(xié)議由雙方法定代表人或委托代理人代表簽字，并加蓋公章后，由乙方支付首批提貨款，甲方開(kāi)具區(qū)域總代理商授權(quán)書(shū)及相關(guān)文件之日起生效。(Ⅱ) 本協(xié)議的所有附件均為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議有同等之法律效力

　　10、其它約定事項(xiàng)：(Ⅰ) 未經(jīng)雙方書(shū)面同意，甲、乙雙方不得將自己的任何權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓第三方。(Ⅱ) 雙方相互之間做出的任何承諾，均應(yīng)由雙方代表簽字蓋章后方為有效。

　　11、協(xié)議附件清單：

　　附件1、區(qū)域總代理商價(jià)格體系

　　附件2、書(shū)

　　附件3、定貨清單

　　附件4、甲方資證文件

　　甲方代表：_________

　　電 話：_________

　　傳 真：_________

　　地 址：_________

　　公 章：_________

　　日 期：_________

　　乙方代表：_________

　　電 話：_________

　　傳 真：_________

　　地 址：_________

　　公 章：_________

　　日 期：_________

白酒區(qū)域代理合同2

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　一、甲方授權(quán)乙方代理銷售<白酒>產(chǎn)品，乙方作為_(kāi)________區(qū)域內(nèi)的代理銷售商，甲方將不再向該區(qū)域內(nèi)的另外方供貨，從而保證乙方獨(dú)家銷售權(quán)。

　　二、業(yè)務(wù)辦理方式：現(xiàn)款現(xiàn)貨，付款后提貨。運(yùn)輸費(fèi)由甲乙雙方各承擔(dān)50%(只限公路長(zhǎng)途)。乙方單次提貨量達(dá)____箱以上，由甲方承擔(dān)全部運(yùn)費(fèi)。

　三、甲方按生產(chǎn)廠家標(biāo)明的產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)保證產(chǎn)品質(zhì)量。

　　四、乙方對(duì)銷售困難的任何代理銷售的白酒品種，在保持產(chǎn)品原樣的情況下，享受調(diào)換、退貨、退款的`選擇權(quán)，從而維護(hù)乙方經(jīng)濟(jì)利益不受損失。退貨調(diào)換品種時(shí)運(yùn)費(fèi)由乙方承擔(dān)。

　　五、乙方在所在區(qū)域內(nèi)代理銷售產(chǎn)品所發(fā)生的一切經(jīng)營(yíng)費(fèi)用(專賣、稅務(wù)、工商、技術(shù)監(jiān)督、衛(wèi)生防疫等)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)都由乙方自己承擔(dān)。

　　六、乙方按甲方提供的<產(chǎn)品代理銷售價(jià)目核定表>開(kāi)展本協(xié)議確立的代理銷售業(yè)務(wù)，乙方可在進(jìn)貨價(jià)與市場(chǎng)終端價(jià)之間，自行確定產(chǎn)品的營(yíng)銷價(jià)位。

　　七、乙方必須嚴(yán)格按約定的區(qū)域銷售，若需跨區(qū)域銷售，須及時(shí)通知甲方，并應(yīng)征得甲方書(shū)面確認(rèn)后才能施行。乙方每三個(gè)月向甲方提交一份代理銷售情況報(bào)表。

　　八、因本協(xié)議執(zhí)行發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)本著以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩的精神，通過(guò)友好協(xié)商予以妥善解決，也可提請(qǐng)甲方所在地法院負(fù)責(zé)處理。

　　九、本協(xié)議自雙方簽字第一批貨物交付后生效，有效期為一年，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各存一份，備案一份。

　　甲方：______________乙方：_____________

　　經(jīng)辦人：__________經(jīng)辦人：_________

　　聯(lián)系方式：__________聯(lián)系方式：_________

　　簽訂地點(diǎn)：__________________

　　簽訂日期：_________

　　_______年____月____日

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