工傷申請(qǐng)書六篇
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中,用到申請(qǐng)書的地方很多,寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧!下面是小編為大家整理的工傷申請(qǐng)書6篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。
工傷申請(qǐng)書 篇1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
您們好!
××單位××人,于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi),因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分,第二天(星期一)早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累,身體疲憊的原因!咙c(diǎn)×分左右,當(dāng)時(shí)××人正在做什么,由于單位急需資料,該××人匆忙從×地送資料到×單位,在單位×地方,不慎摔了一跤,造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷,經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng),現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙,沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到,現(xiàn)特提出申請(qǐng)。住院以后,由于不能正常上班,單位便批準(zhǔn)了該×人的'病假申請(qǐng)。因此,望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷,并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。
此致
敬禮!
單位:××××
工傷申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人:謝仕x(又名謝x),男,漢族,1963年9月21日出生,貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話:**
被申請(qǐng)人:貴州省XX縣xx水泥廠。住所地:貴州省XX縣小河村。
法定代表人:王開x,該廠負(fù)責(zé)人。電話:**
仲裁請(qǐng)求:
1、裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并由被申請(qǐng)人自用工之日起,至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請(qǐng)人工資,以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2。5個(gè)月);
2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請(qǐng)人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計(jì)算×住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61。79元/天計(jì)算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計(jì)算至評(píng)殘最長(zhǎng)12個(gè)月×2621。50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級(jí)25個(gè)月繳費(fèi)工資2621。50元/月)65537。5元,鑒定費(fèi)1520元,交通費(fèi)6520元,后續(xù)治療費(fèi)120000元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(zhǎng)期待遇(二級(jí)為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人謝仕x系被申請(qǐng)人XX縣xx水泥廠的燒窯工人,雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同,被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人繳納工傷醫(yī)療保險(xiǎn)。20xx年2月8日上午9時(shí)許,申請(qǐng)人謝仕x被臨時(shí)安排到XX縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作,當(dāng)晚21時(shí)許,謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí),發(fā)生噴窯事故,造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療,被診斷為:
1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ—ⅲ度),面積22%;
2、吸入性損傷(中重度),且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后,經(jīng)申請(qǐng)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定,XX縣人力資源和社會(huì)保障局于20xx年7月18日將申請(qǐng)人之傷認(rèn)定為“工傷”。對(duì)于該工傷認(rèn)定,被申請(qǐng)人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟,現(xiàn)該案已經(jīng)XX市中級(jí)人民法院終審審結(jié),維持了勞動(dòng)行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。20xx年7月30日,申請(qǐng)人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評(píng)定為:目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬元。
20xx年9月14日,經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為:傷殘二級(jí)。申請(qǐng)人在住院治療期間,被申請(qǐng)人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用,對(duì)其他費(fèi)用未作賠償,也未支付申請(qǐng)人工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)利,為此,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、35條之規(guī)定,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條、33條,35條,貴州省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳,省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì),省總工會(huì)黔勞社廳發(fā)(20xx)21號(hào)《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的意見》第7條、第8條之規(guī)定,原告特提起訴訟。
此呈:XX縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:謝仕x
20xx年5月12日
工傷申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
被申請(qǐng)單位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話:××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字):××
工傷申請(qǐng)書 篇4
單位名稱(蓋章): 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)保卡號(hào):
工傷人員姓名:
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡(jiǎn)述): 特別提醒 :
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的'材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字):XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請(qǐng)書 篇5
申請(qǐng)人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由:
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的`拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:尹卯文
20xx年12月25日
工傷申請(qǐng)書 篇6
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月×× 日
實(shí)踐中,申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬,各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的',需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用,然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方,可以來電具體咨詢?cè)诰律師。
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