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        個人工傷申請書

        時間:2023-12-29 09:01:35 申請書 我要投稿

        個人工傷申請書范文

          在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天,申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多,我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書真像想象中那么難嗎?下面是小編精心整理的個人工傷申請書范文,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

        個人工傷申請書范文

          個人工傷申請書范文 篇1

          申請人:姓名____、民族____、籍貫____,家庭住址______,聯(lián)系電話______。

          請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

          申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。

          在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。

          為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

        此致

        敬禮!

          申請人:

          年 月 日

          個人工傷申請書范文 篇2

          申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

          請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

          此致

          申請人:

          月日

          

          個人工傷申請書范文 篇3

          編號:

          工傷認定申請表

          申請人:

          受傷害職工:

          申請人與受傷害職工關(guān)系:

          申請人地址:

          郵政編碼:

          聯(lián)系電話:

          填表日期:

          勞動和社會保障部制

          填表說明

          1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

          2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

          3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

          4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

          5、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確認時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

          6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,按觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

          7、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

          職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

         、乓蚵男泄ぷ髀氊熓艿奖┝Φ,提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

         、朴捎跈C動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

         、且蚬ね獬銎陂g,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

          ⑷在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

         、蓪儆趽岆U救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

         、蕦儆谝驊(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的`診斷證明。

          對因特殊情況,無法提供有關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

          8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實。

          9、用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意認定為工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。

          10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填定補正材料的情況,是否受理的意見。

          工傷認定文書送達地址及代收人確認書

          為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書,在提出工傷認定申請時,傷者或其直系親屬應(yīng)確認送達地址或指定文書代收人;虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅,應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的,應(yīng)當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

          因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收,導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的,文書退回之日視為送達之日。

          送達地址:

          郵政編碼:

          聯(lián)系電話:

          代收人姓名:

          代收人身份證號碼:

          聯(lián)系電話:

          送達地址:

          傷者或直系親屬簽名:

          20xx年xx月xx日

          個人工傷申請書范文 篇4

          申請人姓名:

          民族:

          出生年月:

          籍貫:

          家庭住址:

          聯(lián)系電話:

          請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

          申請人:

          20xx年xx月xx 日

          個人工傷申請書范文 篇5

        尊敬的'領(lǐng)導:

          申請人:____,性別:___,出生年月:19____年12月20日,工作單位:________礦業(yè)開發(fā)有限責任公司

          工作崗位:巖工

          聯(lián)系電話:______

          家庭地址:

          事故發(fā)生經(jīng)過:

          20____年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。_________拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將________推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

          此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

          1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

          2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折

          3、創(chuàng)傷性休克

          4、頭部開放性外傷

          5、左肺挫傷

          6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

          根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

        此致

        敬禮!

          申請人:______

        二0____年__月____日

          個人工傷申請書范文 篇6

          申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

          請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的`途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份

          個人工傷申請書范文 篇7

          申請人:______,女,19____年__月____日出生,漢,籍貫江蘇,。篲_______工作單位:____市____小學

          請求事項:

          請求依法認定申請人在20____年__月____日受傷為工傷,并報銷相關(guān)費用。

          事實及理由:

          申請人是____小學教師,1983年8月進入學校就職,擔任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個月,花費醫(yī)藥費1300多元。

        此致

        敬禮!

          申請人(簽字):

          二0____年__月____日

          個人工傷申請書范文 篇8

        ____勞動能力鑒定委員會:

          本人是______(用工單位)的員工,________。于20____年____月____日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

          申請人(簽名):______

        二0____年__月____日

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