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        工傷賠償申請書

        時間:2024-07-24 14:24:33 申請書 我要投稿

        工傷賠償申請書

          隨著時代在進(jìn)步,各種申請書頻頻出現(xiàn),寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。你還在為寫申請書而苦惱嗎?下面是小編幫大家整理的工傷賠償申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        工傷賠償申請書

        工傷賠償申請書1

          申請人:張XX,系陜西省寧強(qiáng)縣人。

          20xx年元月,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

          根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級傷殘!本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

          維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的'民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!

          申請人:張XX

          20xx年XX月XX日

        工傷賠償申請書2

          甲方:

          乙方:

          乙方 年 月 日到甲方工作,乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷,后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘,F(xiàn)因治療期終止,避免甲乙雙方在此期間相互損失,故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下:

          第一、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險,乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的.權(quán)利,本協(xié)議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;

          第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項金等各項費(fèi)用共計人民幣 元;于 年 月 日給付;

          第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;

          第四、本協(xié)議生效后,雙方解除勞動關(guān)系,甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金;

          第五、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利;

          第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

          第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;

          第八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;

          第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

          甲方:

          乙方:

          年 月 日

          年 月 日

        工傷賠償申請書3

        __________市勞動局:____________

          我叫張__________,系陜西省寧強(qiáng)縣人。_____年_____月_____日,我來到離石區(qū)西屬巴燕溝煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。_____年_____月_____日由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的'工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

          根據(jù)我和包工隊陳安均的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級傷殘!本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

          維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!

          申請人:_______________________

          __________年__________月__________日

        工傷賠償申請書4

          甲方: 公司

          乙方:

          性別

          年齡

          身份證號:

          住址:

          聯(lián)系電話 :

          乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的.了解。為了解決賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容:

          一、賠償金額:甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費(fèi) ,護(hù)理費(fèi),停職留薪,住院伙食補(bǔ)助費(fèi),乙方不得主張上述費(fèi)用。甲方在向乙方一次性支付 元,賠償項目包括一次性傷殘補(bǔ)助金,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項 元取得。

          二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù),以及工傷認(rèn)定報告,鑒定書等一切文書同時交與甲方。

          乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

          三、違約責(zé)任:

          因任何情形一方違約,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

          甲方:

          乙方:

          時間:

          時間:

          簽訂地點(diǎn):

        工傷賠償申請書5

        尊敬的xx:

          申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

          被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

          法定代表人:xxx職務(wù):

          請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

          事實與理由:

          申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

          據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

          此致

        敬禮

          申請人(簽字):xx

        xxxx年xx月xx日

        工傷賠償申請書6

          申請人:_____,性別_____,_____年_____月_____出生,漢族,_______公司職工,住___市____區(qū)__街道__樓__單元__號,電話:_________

          被申請人:_____市______有限責(zé)任公司

          地址:_____市_____區(qū)___街道___號

          法定代表人:_____職務(wù):_____

          電話:________郵編:_____

          申請事項和理由:

          申請人______訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了_____民初字第___號民事判決書,并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元,至今分文未付。致使申請人的`合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

          此致

        敬禮!

          申請人:xxx

          20xx年xx月xx日

        工傷賠償申請書7

          申請人:XX,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)XX公司職工,住北京市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號,電話:XXXXXXXXX

          被申請人:北京市XXXXXX有限責(zé)任公司

          地址:北京市朝陽區(qū)XXX街道XXX號

          法定代表人:李XX職務(wù):董事長

          電話:XXXXXXXX郵編:1000XX

          申請事項和理由:

          申請人XX訴被申請人XXXXX有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于20xx年XX月XX日已審理完結(jié),下達(dá)了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書,并于20xx年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效后XX日內(nèi)賠償給XX工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計XXX萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于20xx年XX月XX日以前歸還的XX萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的`費(fèi)用,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

        此致

          北京市XX區(qū)人民法院

          申請人:XX

          20xx年XX月XX日

        工傷賠償申請書8

          本人xxxx工作,從事木工工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人,每人平均月工資x元。在xx工地上,于x年xx月xx日早晨8點(diǎn)左右在xxx高處墜落腰部摔傷。

          由公司項目部經(jīng)理x指派xx,木工班長xx指派xx、架工xx三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療,且墊付第一次醫(yī)療費(fèi)用。

          經(jīng)醫(yī)院確診為xx、xx。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月,并要休息數(shù)月。以下是由此產(chǎn)生的各項費(fèi)用:

          1、停工留薪工資:xx元

          2、生活護(hù)理費(fèi)xx元

          3、醫(yī)療費(fèi):xx元

          4、交通費(fèi):x元

          5、營養(yǎng)費(fèi):x元

          6、工傷補(bǔ)償金:x元

          以上個項目合計:xx元。

          工傷申請人:

          20xx年xx月xx日

        工傷賠償申請書9

          一、20xx工傷賠償申請書

          申請人:王XX,男,1980年5月11出生,漢族,XX市XX區(qū)XX公司職工,住XX市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號,電話:XXXXXXXXX

          被申請人:XX市XXXXXX有限責(zé)任公司

          地址:XX市XX區(qū)XXX街道XXX號

          法定代表人:李XX

          職務(wù):董事長

          電話:XXXXXXXX

          郵編:1000XX

          申請事項和理由:

          申請人王XX訴被申請人XXXXX有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結(jié),下達(dá)了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書,并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效后XX日內(nèi)賠償給王XX工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計XXX萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

        此致

          XX市XX區(qū)人民法院

          申請人:王XX

          XXXX年XX月XX日

          附件:XX人民法院民事判決書1份

          二、一到四級工傷賠償是多少

          職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,保留勞動關(guān)系,退出工作崗位,享受以下待遇:

          (1)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:一級傷殘為27個月的'本人工資,二級傷殘為25個月的本人工資,三級傷殘為23個月的本人工資,四級傷殘為21個月的本人工資;

         。2)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼,標(biāo)準(zhǔn)為:一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為本人工資的85%,三級傷殘為本人工資的80%,四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,由工傷保險基金補(bǔ)足差額;

         。3)工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,停發(fā)傷殘津貼,按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補(bǔ)足差額。

          職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù),繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

          三、5級至10級工傷傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)

          1、職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,享受以下待遇:

         。1)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為18個月的本人工資,六級傷殘為16個月的本人工資;

         。2)保留與用人單位的勞動關(guān)系,由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的,由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼,標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為本人工資的70%,六級傷殘為本人工資的60%,并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費(fèi)。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位補(bǔ)足差額。

          經(jīng)工傷職工本人提出,該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系,由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

          2、職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:

         。1)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級傷殘為13個月的本人工資,八級傷殘為11個月的本人工資,九級傷殘為9個月的本人工資,十級傷殘為7個月的本人工資;

         。2)勞動、聘用合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

        工傷賠償申請書10

          申請人:xx,男,漢族,xx年xx月xx日出生

          身份證號:xx

          工作單位:xx

          住址:xx

          電話:xx

          被申請人:xx

          地址:xx

          法定代表人:xx

          電話:xx

          仲裁請求:

          裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:

          1.工傷鑒定費(fèi)用為:

          2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

          3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

          4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

          5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元

          6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元

          7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

          8.交通費(fèi):

          9.住宿費(fèi):

          10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元

          事實與理由:

          ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

          ×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

          ×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

          綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

        此致

          長沙市勞動仲裁委員會

          申請人:xx

          xx年xx月xx日

        工傷賠償申請書11

          申請人:_________________,男/女,漢族,生于_____________年_____月__________日,住_____________。被申請人:_____________公司。法定代表人:______________委托代理人:_________________

          請求事項:

          依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷。

          事實及理由:

          公司于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________到該公司從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致___________________,造成申請人_________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:_____________。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

          此致________________勞動和社會保障局

          申請人:_______

          _____年_____月____日

        工傷賠償申請書12

          申請人:_________________,男、漢族、干部,_________________年_________________月_________________日出生,在_________________工作,現(xiàn)住_________________。

          請求事項:

          1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

          2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。

          事實和理由:

          在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

          1、左肩部、胸部軟組織損傷。

          2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

          3、右側(cè)胸腔積液。

          4、腦外傷綜合癥。

          于同年10月14日出院。

          受傷給本人帶來了莫大的'傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。

          綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元,共合計_________________元。

        此致

          申請人:_________________

          _________年_____月_____日

        工傷賠償申請書13

          申請人:尹**,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在**稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣**室。

          請求事項:

          1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

          2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

          事實和理由:

          在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓駕駛的'拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉**死亡;**受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,**負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

          1、左肩部、胸部軟組織損傷。

          2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

          3、右側(cè)胸腔積液。

          4、腦外傷綜合癥。

          于同年10月14日出院。

          受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。

          綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

          此致

          申請人:尹**

          20xx年12月25日

        工傷賠償申請書14

          甲方:______________公司

          乙方:_________________(員工工號:_________________)甲、乙雙方于______年____月____日簽訂了有/無固定期限勞動合同,現(xiàn)由_____方提出協(xié)商解除勞動合同要求,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,同意解除勞動合同,并達(dá)成如下協(xié)議:

          一、解除勞動合同的日期為:_______________________年____月____日;

          二、_____方支付_____方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(違約金)_____元;

          三、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動合同專用章后生效;四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

          甲方:______________

          公司法定代表人或委托代理人:_________________

          ____年____月____日

          乙方(簽字):_________________

          ____年____月____日

        工傷賠償申請書15

          申請人:楊某,男,漢族,x年2月2日出生,駕駛員,身份證號:,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號。

          被申請人:寧海建材有限公司,住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

          法定代表人:徐。

          請求事項:

          1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

          2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元。

          事實與理由:

          申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,x0年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷,x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通x2578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的`相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。

        此致

          x市勞動人事爭議仲裁委員會

        申請人:楊某

          x2年 9月 12日

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