(薦)工傷申請(qǐng)書15篇
在如今這個(gè)年代，用到申請(qǐng)書的地方很多，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，以下是小編幫大家整理的工傷申請(qǐng)書，歡迎大家分享。
工傷申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：xxx
單位地址：xxx
法定代表人：xxx
事故當(dāng)事人：張xx
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：xxx
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人_________，男，_________年_________月_________日出生，漢族，戶籍所在地：_________。
被申請(qǐng)人_________公司，住所:?_________村，聯(lián)系電話：_________。
法定代表人：_________，職務(wù)：經(jīng)理。
_____請(qǐng)求
一、請(qǐng)求依法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間的'勞動(dòng)關(guān)系。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇_________元。
事實(shí)與理由
_________年_________月申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，經(jīng)貴委_________號(hào)裁定書確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。_________年_________月_________日_________點(diǎn)左右申請(qǐng)人正常上下班途中受到事故傷害，在_________住院_________天，花費(fèi)醫(yī)療_________元，全部由申請(qǐng)人自己支付，經(jīng)_________號(hào)認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。_________委員會(huì)_________號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙程度為_________級(jí)。請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
______________委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_________年_________月_________日
工傷申請(qǐng)書3
市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的'安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書4
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據(jù)是：。
在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：劉xx，性別，男，出生年月：xxx，民族漢，住址：
身份證號(hào)碼：，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
聯(lián)系電話：xxx
被申請(qǐng)人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉xx是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
此致
申請(qǐng)人：劉xx
XXXX年XX月XX日
工傷申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請(qǐng)人： _______________公司
地址：
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的`工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥
工傷申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：20xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：20xx年xx月xx日
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)�。�
危害崗位接觸職業(yè)�。�
危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁）：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
xx年xx月xx日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負(fù)責(zé)人簽字：
�。ü拢�
xx年xx月xx日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的.時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷申請(qǐng)書8
xxxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的.傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：xxxxxx。
在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
日期：
工傷申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：___，女，19__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，
住址：____
工作單位：__市__小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年_月__日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在__年_月__日上午_點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡)：
1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡;
2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故;
3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故;
4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)(比賽)而導(dǎo)致的'意外傷亡事故;5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的;
6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的;
7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料;
2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門;
3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng);
4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
此致
__市__小學(xué)
申請(qǐng)人(簽)：
__年_月__日
工傷申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—_______。
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：___，女，19__年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___
__月__日
工傷申請(qǐng)書11
勞動(dòng)者提起工傷仲裁申請(qǐng)時(shí)，需要向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提交仲裁申請(qǐng)書，以此做為提出賠償請(qǐng)求的書面文書。
在書寫工傷賠償仲裁申請(qǐng)書時(shí)，做為勞動(dòng)者一定要清楚的表達(dá)和明確以下三項(xiàng)重要的內(nèi)容：
一、雙方的情況。
仲裁申請(qǐng)書的第一個(gè)部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：
個(gè)人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務(wù)，電話；
單位名稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、電話。
在這里說明一點(diǎn)，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個(gè)人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，并表明與受害人的關(guān)系，如“系逝者×××妻子”等。
二、想要什么權(quán)利寫清楚。
在這個(gè)部分，主要是明確在工傷賠償申請(qǐng)中的賠償項(xiàng)目和數(shù)額，常見的賠償項(xiàng)目包括：
醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院期間護(hù)理費(fèi)、生活依賴護(hù)理費(fèi)、外地就醫(yī)交通費(fèi)和住宿費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費(fèi)等費(fèi)用；
如果要求解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的，還可以主張一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等損失。
發(fā)生勞動(dòng)者死亡的工亡案件，應(yīng)當(dāng)寫明一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、撫恤金等損失項(xiàng)目和數(shù)額。
以上具體的賠償項(xiàng)目和賠償數(shù)額的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)受害人的具體情況確定，按照《工傷保險(xiǎn)條例》和各省區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)以及當(dāng)年度的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。
在賠償費(fèi)用的計(jì)算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師，即使你咨詢了多個(gè)律師，也無法將專業(yè)性的意見進(jìn)行系統(tǒng)性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫，并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、勞動(dòng)合同、工資表等證據(jù)，由律師根據(jù)法律、法規(guī)的`規(guī)定，結(jié)合相關(guān)賠償證據(jù)為你撰寫一份請(qǐng)求具體明確的法律文書，爭(zhēng)取賠償利益的最大化。
三、把事實(shí)寫清楚。
在仲裁申請(qǐng)書關(guān)于事實(shí)與理由這個(gè)部分中，要將以下幾個(gè)事項(xiàng)寫清楚，便于仲裁委員會(huì)在審理時(shí)確定案件的基本事實(shí)：
�、咫p方建立勞動(dòng)關(guān)系的起始時(shí)間、平日的工作時(shí)間、從事的具體工作崗位、勞動(dòng)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)等基本事實(shí)寫清楚。特別是勞動(dòng)報(bào)酬是關(guān)系到多項(xiàng)賠償費(fèi)用的重要參考數(shù)據(jù)，建議勞動(dòng)者根據(jù)自身的收入情況如實(shí)書寫；
㈡將工傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、過程和結(jié)果寫清楚，特別是要與工傷認(rèn)定決定書的記載結(jié)論相符，事實(shí)相符，并注明該文書的文案號(hào)和制作日期；
㈢將就醫(yī)情況寫清楚，主要是寫明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生的數(shù)額等情況；
�、枞绻u(píng)定為傷殘等級(jí)的，要將等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)寫清楚，并寫明鑒定意見書的文案號(hào)和制作日期等要素；
㈤如果是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關(guān)系寫清楚，同時(shí)也要寫明工傷認(rèn)定決定書的文案號(hào)和制作日期等要素。
�、曜詈缶褪侵貙彵敬问鹿式o受害人或者繼承人造成的傷害，并說明與被申請(qǐng)人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請(qǐng)。
工傷申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)xx公司職工，住北京市xx區(qū)xx街道樓單元號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：北京市有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)x街道號(hào)法定代表人：李職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：郵編：1000
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于x年xx月xx日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]x法民初字第號(hào)民事判決書，并于x年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市x有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)x萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于x年xx月xx日以前歸還的xx萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的'款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王
x年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。被申請(qǐng)人：xx公司，xxxxxxx。法定代表人：xxx，職務(wù)：xxxx請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：x
xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書14
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。
工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村。
被申請(qǐng)人: __省和順縣隆華公司
地址：__省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
____年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于____年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的`正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______
_______年_______月_______日
工傷申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________市__________區(qū)___________________法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
__________市__________區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
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