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        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

        時(shí)間:2024-07-01 15:22:12 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

        (推薦)傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

          在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛,請(qǐng)注意不同種類(lèi)的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。來(lái)參考自己需要的申請(qǐng)書(shū)吧!以下是小編為大家整理的傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        (推薦)傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)1

          申請(qǐng)人:,女,1969年2月13日生,漢族,身份證號(hào)碼:XXX。住江蘇省縣鄉(xiāng)村二組130號(hào)。

          手機(jī):15921495292

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

          事實(shí)和理由:

          20xx年7月20日、雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,在陽(yáng)臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下,導(dǎo)致腰椎骨折,F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無(wú)法確定,特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

        此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:

          20xx年X月X日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)2

          申請(qǐng)人:張三,男,____年__月__日出生,漢族,__公司職員,住北京市豐臺(tái)區(qū)__路__號(hào)樓3單元__號(hào)。

          電話:159

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          請(qǐng)求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

          事實(shí)與理由:

          申請(qǐng)人訴北京____市場(chǎng)有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案,業(yè)經(jīng)你院受理,該案正在審理中。鑒于申請(qǐng)人傷情嚴(yán)重(骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)……),但未確定傷殘等級(jí)等,無(wú)法核定具體的傷殘賠償金等賠償費(fèi)用。

          現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,申請(qǐng)人依法申請(qǐng)人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行相關(guān)鑒定。

        此致

        北京市豐臺(tái)區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人:張三

          20________年__月____日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)3

        _____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

          我公司員工____________;性別:男/女;身份證號(hào):_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷,經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定,綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解,患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作,所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定,望批準(zhǔn)!

          特此申請(qǐng)

          此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:

          日期:

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)4

          申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別:男,xxxx年xx月xx日出生,x族,現(xiàn)住:xxx,身份證號(hào)碼:xxxxx。

          被申請(qǐng)人:xxx,被申請(qǐng)人法定代表人:xxx,法定代表人職務(wù):xxx,地址:xxxxx,電話:xxxxx

          請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

          申請(qǐng)人:xxx

          xxxx年xx月xx日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)5

          申請(qǐng)人:xxx

          被申請(qǐng)人:xxx

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          一、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人交通事故造成的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

          二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定。事實(shí)與理由:

          申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案,已由貴院受理,為了確定賠償標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)治療費(fèi)用,特提出鑒定申請(qǐng),望法院批準(zhǔn)為盼。

          申請(qǐng)人:xxx

          被申請(qǐng)人:xxx

          日期:20xx年xx月xx日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)6

          申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

          請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求xx法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

          事實(shí)和理由:

          申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能,為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

        此致

          貴港市港北區(qū)xx法院

        申請(qǐng)人:xxx

        20xx年xx月xx日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)7

          申請(qǐng)人:________,男,____歲,身份證號(hào):_______________,住址:_________________,聯(lián)系電話:___________。

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          1、傷殘等級(jí)鑒定;

          2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

          事實(shí)與理由:

          關(guān)于我訴_________機(jī)動(dòng)車(chē)事故責(zé)任糾紛一案,貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)_________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定,請(qǐng)委托為盼!

        此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:xxx

          20xx年xx月xx日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)8

        ______市人力資源和社會(huì)保障局:

          本人________,男,漢族,19____年____月____日出生;身份證號(hào)碼為_(kāi)_______;家住_______________,聯(lián)系電話________。

          本人于20____年____月____日____:____左右,在________項(xiàng)目部工作過(guò)程中,本人________________(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

          現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

          此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:___________(簽字并按手印)

          ____年____月____日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)9

        xx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

          我公司員工xxx,性別:男/女;身份證號(hào):xxxxx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷,經(jīng)治療終結(jié)后20xx年xx月xx日到xx州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定,綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘x級(jí)。經(jīng)我公司了解,患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作,所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,特向xx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)xx的勞動(dòng)能力重新鑒定,望批準(zhǔn)!

          特此申請(qǐng)

          此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:xxx

          日期:20xx年xx月xx日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)10

          申請(qǐng)人:xxx,男,漢族,xx年xx月xx日出生,職業(yè),住。電話:請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

          事實(shí)和理由:

          3月11日20時(shí)許,被告駕駛著車(chē)主系和西安藍(lán)宇科工貿(mào)有限公司的號(hào)車(chē),沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門(mén),適逢推自行車(chē)沿人行橫道由西向東橫過(guò)道路,駕車(chē)與相撞,碰撞后號(hào)車(chē)因避讓不當(dāng)駛?cè)雽?duì)向機(jī)動(dòng)車(chē)道,與號(hào)車(chē)相撞,兩車(chē)受損,受傷,造成交通事故。事故發(fā)生后,原告被送往西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院救治,診斷為:急性閉合性顱腦損傷:

          1、右額葉腦挫裂傷;

          2、顱底骨折;

          3、左枕部硬膜外血腫;雙側(cè)感音神經(jīng)性聾。于3月12日入住該醫(yī)院治療,于xx年xx月xx日出院共xx天;

          出院醫(yī)囑:

          1、繼續(xù)用藥治療;

          2、注意休息,避免勞累;

          3、耳鼻喉科門(mén)診復(fù)查,不適隨診。出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復(fù)查,診斷為:雙耳神經(jīng)性聾(聽(tīng)力損失60dB),顱腦損傷所致精神障礙。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害,花費(fèi)了大量的`費(fèi)用,至今還經(jīng)常感到各種不適癥狀,需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

          申請(qǐng)人:xxx

          日期:20xx年xx月xx日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)11

          申請(qǐng)人:________

          法定代表人:________

          地址:____________

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

          事實(shí)與理由:

          王____系申請(qǐng)人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間,王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。

          據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

        此致

          申請(qǐng)人:________

          ____年____月____日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)12

        _____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

          我公司員工____________;性別:男/女;身份證號(hào):

          _______________________。于__年_____月____日因工負(fù)傷,經(jīng)治療終結(jié)后__年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定,綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解,患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作,所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定,望批準(zhǔn)!

          特此申請(qǐng)

        此致

        敬禮

        申請(qǐng)人:xxx

          20xx年xx月xx日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)13

          申請(qǐng)人:

          住所地:

          法定代表人:

          聯(lián)系方式:

          申請(qǐng)請(qǐng)求:

          申請(qǐng)法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)司百靈的傷予以重新鑒定。

          事實(shí)與理由:

          一、法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈的護(hù)理期評(píng)估意見(jiàn)超出了傷殘鑒定的范圍。

          根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)和河南省司法廳的有關(guān)規(guī)定,禁止對(duì)交通事故受傷人員的護(hù)理期作出鑒定,河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈的護(hù)理期評(píng)估意見(jiàn)超出了傷殘鑒定的范圍,違反有關(guān)法律規(guī)定。

          二、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈百靈需終生護(hù)理的.評(píng)估意見(jiàn)缺乏法律根據(jù),適用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤。

          經(jīng)過(guò)庭審質(zhì)詢(xún),河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)司百靈護(hù)理期的評(píng)估意見(jiàn)依據(jù)的是《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》,我們國(guó)家目前有任何規(guī)定允許交通事故可以參照工傷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。工傷與交通事故傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定程序、評(píng)定依據(jù)及價(jià)值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷,對(duì)于交通事故受傷人員的傷殘?jiān)u定評(píng)估以專(zhuān)門(mén)的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》為依據(jù),以《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》作為本案評(píng)估的法律依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。

          三、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評(píng)估意見(jiàn)結(jié)論明顯錯(cuò)誤。

          雖然河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)司百靈護(hù)理期的評(píng)估適用了《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》,但是根據(jù)此規(guī)范5。7—5。10之規(guī)定,五級(jí)至十級(jí)傷殘均無(wú)護(hù)理依賴(lài)。在無(wú)護(hù)理依賴(lài)的前提下卻做出司百靈需終生護(hù)理的結(jié)論顯然是錯(cuò)誤的。

          四、經(jīng)過(guò)庭審質(zhì)詢(xún)本鑒定結(jié)論不能作為定案的依據(jù)。

          首先,為確保本次鑒定的客觀性,鑒定人應(yīng)當(dāng)分別接受質(zhì)詢(xún),因?yàn)殍b定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價(jià)值,不分別接受質(zhì)詢(xún)定會(huì)影響鑒定結(jié)論的客觀性。其次,本案的鑒定人之一薛長(zhǎng)年拒絕回答被告方的質(zhì)詢(xún),這和只有一個(gè)鑒定人出庭接受質(zhì)詢(xún)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。

          綜上所述,申請(qǐng)人認(rèn)為河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所的鑒定結(jié)論依據(jù)不足,違反法律規(guī)定不能作為定案的依據(jù),特向貴院申請(qǐng)重新鑒定,望貴院予以批準(zhǔn)。

          XX市XX區(qū)人民法院

          申請(qǐng)人:XXX

          20xx年XX月XX日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)14

        X市人力資源和社會(huì)保障局:

          本人XX,男,漢族,X年X月X日出生;身份證號(hào)碼為XX;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話XXXX。

          本人于XXX年X月X日16:30左右,在XX工作過(guò)程中,本人XXXX(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)XX康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

          現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

        此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:xxx

          20xx年xx月xx日

        傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)15

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          申請(qǐng)重新對(duì)周__的傷情進(jìn)行司法鑒定。 事實(shí)與理由

          案情簡(jiǎn)述:20__年12月17日0時(shí)20分左右,申請(qǐng)人與朋友去__娛樂(lè)城唱歌。凌晨4時(shí)許,申請(qǐng)人在與該店結(jié)賬時(shí),發(fā)覺(jué)所記帳目與實(shí)際消費(fèi)明顯不符,當(dāng)即向工作人員提出異議。歌廳老板周__上前推搡申請(qǐng)人,借故與申請(qǐng)人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人因飲酒無(wú)力。無(wú)法掙脫,為了擺脫他的糾纏,申請(qǐng)人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周__。周__借機(jī)搶過(guò)申請(qǐng)人手中的啤酒瓶,重重地砸在申請(qǐng)人頭部,當(dāng)即血流不止,并掐住申請(qǐng)人的.脖子往墻上猛撞,同時(shí)喊出該娛樂(lè)城打手。申請(qǐng)人在掙扎過(guò)程中,摸到一個(gè)啤酒瓶自衛(wèi)。周__仍然死死拽住申請(qǐng)人的衣服,指使五六個(gè)手拿鋼管的打手,把申請(qǐng)人打-倒在地。周__趁機(jī)挖申請(qǐng)人的雙眼,申請(qǐng)人用雙手拼命自護(hù),避免遭受更大的傷害。而后,周__逃離現(xiàn)場(chǎng),申請(qǐng)人等待警察來(lái)處理。警察來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)后,申請(qǐng)人如實(shí)陳述案件經(jīng)過(guò)。經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)查明:申請(qǐng)人的傷情為輕傷以下。同時(shí),憑借周__的傷勢(shì)證明,鑒定周__為輕傷。20__年12月17日,依__公刑保字(20__)0201號(hào),申請(qǐng)人被決定取保候?qū),并先支付周__醫(yī)藥費(fèi)1500元。案發(fā)后,申請(qǐng)人為治療共花費(fèi)元。 申請(qǐng)人認(rèn)為,周__的傷情依法不構(gòu)成輕傷,理由如下: 1、依照《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第三條,"鑒定損傷程度,應(yīng)該以外界因素對(duì)人體直接造成的原發(fā)性損害及后果為依據(jù),包括損傷當(dāng)時(shí)的傷情、損傷后引起的并發(fā)癥和后遺癥等,全面分析,綜合評(píng)定。"周__做鑒定時(shí),傷情不確定、后果無(wú)法預(yù)測(cè)。 2、依照《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第四條第2款,"鑒定人有權(quán)了解案情、調(diào)閱案卷、病歷和勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng),有關(guān)單位有責(zé)任予以配合。"鑒定機(jī)構(gòu)沒(méi)有了解案情、查閱病歷、勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng),僅僅憑借周__的傷勢(shì)證明,就做出輕傷結(jié)論,證據(jù)材料單薄,難以讓申請(qǐng)人信服。

          綜上所述,申請(qǐng)人根據(jù)《公安的機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第二百四十一條規(guī)定,"公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將用作證據(jù)的鑒定結(jié)論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對(duì)鑒定結(jié)論有異議提出申請(qǐng),經(jīng)縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以補(bǔ)充鑒定或者重新鑒定。"為了本案處理能夠客觀公正,申請(qǐng)人懇請(qǐng)貴機(jī)關(guān)核實(shí)案情,依法對(duì)周__的傷情重新進(jìn)行司法鑒定,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

          傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇申請(qǐng)人:__,男,漢族, 年 月 日生,。篲_省__市______,身份證號(hào):__________

          申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定

          事實(shí)與理由

          貴院依法受理的申請(qǐng)人與____公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。 此致

          __市人民法院

        申請(qǐng)人:

          年 月 日

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